CARMEN bekræfter kulhydratanbefalingerne

Perspektiv Nr. 1-2001

Anne Raben, lektor, Ph.D., Forskningsinstitut for Human Ernæring, Levnedsmiddelcentret, Den Kgl. Veterinær- og Landbohøjskole

Der lyder i øjeblikket nye toner i forskerkredse over hele kloden. Nogle forskere sætter spørgsmålstegn ved, om den anbefalede, kulhydratrige kost nu er så sund, som man hidtil har troet? Dette spørgsmål kan virke ret chokerende for ernæringsfolk, som i årevis har troet på og været fortalere for, at vi skal spare på fedtet og i stedet spise flere kulhydrater og fibre.

Nogle resultater viser, at kulhydrater måske giver øget risiko for sukkersyge og hjertekarsygdomme, især hvis det er hurtigt optagelige kulhydrater (højt glykæmisk indeks, f.eks. kogte kartofler) eller sukkerrige fødevarer (f.eks. sodavand og slik). Men er det nu sådan? Nye mere overbevisende forskningsresultater peger stadig i retning af et pænt nej.

De kontroversielle udsagn er opstået af flere grunde. For det første har en række kontrollerede kostforsøg, specielt fra USA, vist, at en øget kulhydratindtagelse svarende til kostanbefalingerne, fører til en uheldig effekt på blodets fedtindhold. Mere specifikt til en stigning i blodets triacylglycerol og til et nedsat HDL-kolesterol (det gode kolesterol) og dermed til en øgning i risikoen for hjertekarsygdomme. Disse studier har alle været udført under energibalance og isokalorisk, således at forsøgspersonerne skulle spise en bestemt mængde mad og ikke måtte spise ad libitum, dvs. det, de havde lyst til, ud fra deres sult- og mæthedsfølelse. Vægten måtte heller ikke svinge frit. For det andet tales der om et såkaldt ”fedtparadoks”, som ses i flere lande verden over. Det betegner det faktum, at en øget andel af befolkningen bliver overvægtige, samtidig med at der er en lavere indtagelse af fedt i befolkningen – altså en uventet sammenhæng mellem fedme og fedt i kosten. Disse data er imidlertid oftest baserede på folks selvrapporterede vægt og fedtindtagelse. Da alle ved, at man skal skære ned på fedtet, er det sandsynligt, at der er tale om fejlrapportering, især blandt de overvægtige. Denne formodning underbygges af andre studier af underrapportering hos overvægtige. Men den underbygges også af, at salgsstatistikkerne i de fleste tilfælde ikke viser et tilsvarende fald i fedtsalget.

Igennem de seneste ca. 20 år er det desuden vist igen og igen, at den anbefalede kulhydratrige kost spist ad libitum virker enten slankende eller vægtbevarende. Omvendt har man vist, at en fedtrig kost spist ad libitum giver en vægtøgning – specielt hos fedmedisponerede personer. Med ændringer i vægten følger også en ændring i fedmerelaterede sygdomme (bl.a. hjertekarsygdomme og diabetes). Ved et vægttab vil man således normalt se en bedring i risikomarkører for hjertekarsygdomme og sukkersyge og vice versa. Spørgsmålet er derfor, hvad der vil slå mest markant ud med hensyn til vægtændring og blodlipider, når man spiser den anbefalede kulhydratrige kost ad libitum igennem længere tid.

Debat om sukker i forskerkredse
Ud over mængden af kulhydrater bliver typen af kulhydrat også diskuteret intenst. Her er det især sukkeret (sukrose), som er et kært diskussionsemne – ikke mindst i medierne. Normalt ser man i større befolkningsundersøgelser, at sukkerindtagelsen stiger, når fedtindtagelsen falder. Dette benævnes også ”the fat-sugar seesaw” eller ”fedt-sukker vippen”. Da man samtidig har set, at overvægtige spiser mindst sukker, mens slanke spiser mest sukker, burde sukkeret ikke bekymre. Bekymringen ved en sukkerrig kost i dag er, at denne skulle være meget energitæt, dvs. indeholde flere kalorier pr. gram end f.eks. en stivelsesrig kost, og måske være lige så energitæt som en fedtrig kost. Et øget indtag af energitætte, sukkerrige fødevarer bliver derfor af nogle brugt som forklaring på, at forekomsten af overvægt stiger, mens fedtindtagelsen tilsyneladende falder (jævnfør ovenfor). Der er igennem årene blevet udført en del forsøg med sukker, men disse har typisk haft et vægtvedligeholdende design (fastholdt kalorie-indtagelse), så man kan heller ikke ud fra disse sige noget om, hvordan sukker påvirker vægten og helbredet hos mennesker, der får lov til at spise i frie mængder. I studier, som nu er over 20 år gamle, er det set, at en sukkerrig kost havde en negativ effekt på blodlipidprofilen sammenlignet med en stivelsesrig kost. Disse forsøg var imidlertid også med fastholdt kalorieindtagelse og imiterede således heller ikke det virkelige liv.

Ad libitum korttidsforsøg
For at få lidt mere klarhed om betydningen af kulhydrater og sukker for vægten og helbredsmarkører udførte vi et såkaldt ad libitum forsøg med fokus på sukker og stivelse. Forsøgspersonerne kunne spise frie mængder af en bestemt kost med enten højt indhold af stivelse (59 E%) og lavt fedtindhold (28 E%), højt indhold af sukker (23 E%) og lavt fedtindhold (29 E%) eller højt indhold af fedt (46 E%). Forsøgspersonerne var normalvægtige kvinder fra 20 til 50 år. Forsøget viste, at kvinderne tabte sig på den stivelsesrige, fedtfattige kost, men ikke ændrede vægt på sukkerkosten eller den fede kost. I forhold til sukkerkosten gav stivelseskosten også et gunstigt fald i blodlipider, dvs. triacylglycerol, totalt kolesterol, LDL-kolesterol (det dårlige) og faktor VII, et stof som øger blodpropdannelsen. HDL-kolesterol faldt på sukkerkosten i forhold til fedtkosten, og triglycerid var som på fedtkosten – der sås således ikke de samme gunstige effekter af sukkerkosten på blodlipiderne som på stivelseskosten. Derimod var der ingen forskel i mål for insulinfølsomheden efter henholdsvis sukker, stivelse og fedt. Forsøget var dog kortvarigt (14 dage) og inkluderede kun 20 slanke, raske kvinder. Det kan derfor ikke overføres til overvægtige, mænd, personer med forhøjede blodlipider eller diabetikere. Det kan heller ikke bruges til at forudsige ændringer over længere tid (måneder eller år).

Der var altså stadig en række uafklarede spørgsmål mht. langtidseffekten af en kulhydratrig kost, bl.a.:
- Feder sukker?
- Øger kulhydrater fedtindholdet i blodet?
- Opfører sukker sig ligesom andre kulhydrater mht. helbredsmarkører?

Langtidsforsøget CARMEN
For at få besvaret disse spørgsmål var Forskningsinstitut for Human Ernæring, Levnedsmiddelcentret på Landbohøjskolen i København med til at gennemføre et stort europæisk kostforsøg, CARMEN (Carbohydrate Ratio Management in European National diets). CARMEN var et multicenterstudie, der blev kørt identisk i 5 lande. Foruden Danmark deltog Holland, England, Spanien og Tyskland i projektet.

Forsøgskosten blev designet, så den afspejlede realistiske kosttyper indtaget under normale, dagligdags forhold. I hvert af de deltagende lande blev der således brugt gængse nationale fødevarer. Forsøgspersonerne, i alt 372 (316+56), var af begge køn (halvt af hver), jævnt fordelt i alderen 20-55 år, havde et body mass index (BMI) på 26-34 kg/m 2 og et dagligt fedtindtag på 35-45 E%. Derudover var de sunde og raske. Forsøgspersonerne blev efter en indkøringsperiode delt tilfældigt i 4 ensartede grupper:

Gruppe 1: Simple kulhydrater: Nedsat fedtindtag (med 10 E%) og øget indtag af simple kulhydrater (med 10 E%) (sukrose, fruktose, laktose).

Gruppe 2: Komplekse kulhydrater: Nedsat fedtindtag (med 10 E%) og øget indtag af komplekse kulhydrater (med 10 E%) (stivelse).

Gruppe 3: Kost med samme indhold af fedt og kulhydrat som normalt – dvs. en dansk gennemsnitskost.

Gruppe 4: Sæsonkontrolgruppe, der ikke modtog nogen ”specialdesignet” kost. De blev kun vejet ved forsøgets start og afslutning.

Forsøgspersonerne kunne spise ad libitum, dvs. så meget de havde lyst til og indtil behagelig mæthed, blot sammensætningen af kosten stadig svarede til det planlagte. Forsøgspersonerne ”handlede” gennem hele forsøgsperioden i en specielt indrettet butik på instituttet.

For at vide, hvad forsøgspersonerne samlet set indtog, udfyldte de flere gange under forsøget kostdagbøger med vejning og registrering af al indtaget mad og drikkevarer. Det samlede indtag af kalorier, fedt, kulhydrat, protein, kostfibre og alkohol samt kostens energitæthed kunne herefter beregnes. I alt 316 forsøgspersoner gennemførte forsøget. Den faktiske indtagelse af fedt, simple og komplekse kulhydrater i de tre kostgrupper svarede godt til det planlagte (tabel 1). I kulhydratgrupperne var kulhydratindtagelsen på 51-56 E% og fedtindtagelsen på 25-28 E%. I kontrolkostgruppen (gruppe 3) var kulhydratindtagelsen på 46 E% og fedtindtagelsen på 36 E%, dvs. tæt på danskernes gennemsnitskost. Med hensyn til energitætheden faldt den i begge kulhydratgrupper i forhold til kontrolgruppen, dog mest i den komplekse kulhydratgruppe.

Forsøgets resultater underbyggede data fra tidligere studier, der har vist et vægttab på en kulhydratrig ad libitum kost (tabel 1). I CARMEN faldt kropsvægten således med 2,6 kg og fedtmassen med 2,4 kg på denne kosttype (komplekse kulhydrater) i forhold til en normal, fedtrig kost. Det nye i CARMEN-forsøget var, at der også var tab i kropsvægt (1,7 kg) og fedtmasse (1,9 kg) på en fedtfattig, kulhydratrig kost med relativt højt indhold af simple kulhydrater i forhold til en normalkost. Det vil altså sige, at når overvægtige personer udsættes for en kulhydratrig, fedtreduceret kost svarende til den anbefalede eller med et lidt højere indhold af sukker, så taber de sig. Derimod tager de på, hvis de fortsætter deres federe koststil.

Tabel 1. Kostsammensætning og vægtændring i CARMEN

Gennemsnitstal, n = 316. * Forskellig fra kontrol
Grupper	Kostsammensætning(% af det totale energiindtag)						Ændringer i vægt (og fedtmasse) efter 6 måneder
Lavt fedtindhold/ Højt indhold af simple kulhydrater	10,3	15,9	25,2	55,9	25,4	30,1	-0,9 kg* (-1,3 kg)*
Lavt fedtindhold/ Højt indhold af komplekse kulhydrater	9,2	17,9	28,4	50,8	32,3	18,1	-1,8 kg* (-1,8 kg)*
Gennem- snitskost	10,4	14,9	36,1	46,2	24,2	21,7	+0,8 kg (+0,6 kg)
	Energi (MJ/ dag)	Protein	Fedt	Kulhydrat	Komplekse kulhydrater	Simple kulhydrater

Hvordan gik det så med helbredsmarkørerne? Gik de i en uheldig retning, som internationalt anerkendte forskere har forudsagt? Nej, der var ingen forskelle i fasteniveauerne for lipider mellem de tre kosttyper efter de 6 måneders kostperiode (se figur 1). Der var ingen stigning i triacylglycerol, men derimod et lille fald ved indtagelse af den anbefalede, komplekse kulhydratrige kost.




Der var for alle kosttyper også et svagt fald i totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol og HDL/LDL-kolesterol, men det var som sagt ikke forskelligt mellem de tre grupper. Der var heller ingen forskelle i faste glukose, insulin eller leptin (mæthedshormon).

Drikkevarer og appetit
Ud fra CARMEN-forsøget er der således ingen grund til at undgå sukkerrige fødevarer, når man ønsker at tabe sig. Disse kan være med til at øge lysten til og nydelsen ved at spise flere kulhydrater og mindre fedt. Men det er nødvendigt at se på, hvilke slags sukkerholdige fødevarer man vælger. Det har tilsyneladende betydning for appetit og vægt, om fødevarerne er faste eller flydende. I et 10 ugers ad libitum forsøg med overvægtige så vi, at når de fik en større mængde saft eller sodavand sødet med sukker, så tog de lidt på. Stigningen i sukkerindtaget fra drikkevarer påvirkede altså ikke deres appetit, og de reducerede således ikke deres kalorieindtag tilsvarende. Resultaterne tyder på, at når man taler om de forskellige fødevarers effekt på appetit og vægt, så ser det ud til, at flydende fødevarer ikke giver samme mæthedsfornemmelse som faste, og derfor er det vigtigt at notere, om der overvejende indtages faste eller flydende fødevarer.

Konklusion
Som det ser ud i dag, er der er stadig belæg for at anbefale den anbefalede kost med hensyn til vægtregulering og risikomarkører for hjertekarsygdomme. Typen af kulhydrat (simple vs. komplekse) ser ud til at spille en mindre rolle, mens typen af fødevarer (faste vs. flydende) nok har betydning for vægtreguleringen og dermed for helbredsmarkørerne.

Referencer
Bolton-Smith C, Woodward M.
Dietary composition and fat to sugar ratios in relation to obesity.
Int J Obes 1994;18(12):820-828.

Di Meglio DP, Mattes RD.
Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight.
Int J Obes 2000;24(6):794-800.

Katan MB, Grundy SM, Willett WC.
Beyond low-fat diets.
N Engl J Med 1997;337(8):563-6.

Marckmann P, Astrup A, Raben A.
Ad libitum intake of low-fat diets rich in either starchy foods or sucrose: effects on blood lipids, factor VII coagulant activity, and fibrinogen.
Metabolism 2000; 49 (6):731-35.

Raben A, Macdonald I, Astrup A.
Replacement of dietary fat by starch or sucrose: Effects on 14 d ad libitum energy intake, energy expenditure and body weight in formerly obese and never-obese subjects.
Int J Obesity 1997; 21(10):846-59.

Raben A, Vasilaras TH, Møller C, Astrup A.
Sucrose vs artificial sweeteners: Minor differences in body weight after 10 weeks.
Int J Obes 1996;20(suppl 4):51.

Saris WHM, Astrup A, Prentice AM, Zunft FHJ, Formiguera X, Verboeket-van de Venne WPHG, Raben A, Poppitt SD, Seppelt B, Johnston S, Vasilaras TH, Keogh GF.
Randomized controlled trial of changes in dietary carbohydrate/fat ratio and simple vs complex carbohydrates on body weight and blood lipids.
Int J Obes 2000; 24(10):1310-18.