Perspektiv

Information om sukker og ernæring

Ernæring til underernærede ældre mennesker nytter

Af Anne Marie Beck, docent, Ernærings- og Sundhedsuddannelsen, Københavns Professionshøjskole.

Underernæring blandt ældre mennesker er et alvorligt samfundsproblem, men heldigvis er der god evidens for, at det nytter at gøre noget ved problemet med indsatser, der har fokus på ernæring, mad og måltider. En række igangværende projekter kan være med til yderligere at øge vores viden om, hvordan vi bedst sætter ind.

Baggrund
Uplanlagt vægttab kan have alvorlige konsekvenser for den fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Vægttab kan derfor øge ældre borgeres behov for hjælp og støtte i dagligdagen og øger risikoen for sygdom, indlæggelser, genindlæggelser og for tidlig død.

Undervægt og uplanlagt vægttab medfører desuden længere indlæggelsestid, flere komplikationer under sygdom og indlæggelse, flere genindlæggelser, øget behov for hjemmehjælp, hjemmesygepleje m.v.(1). Underernæring blandt ældre mennesker er et udbredt og alvorligt samfundsproblem – som det også fremgår af en række officielle publikationer fra bl.a. Sundhedsstyrelsen, Socialstyrelsen og Fødevarestyrelsen.

Det, at netop disse styrelser ofte på baggrund af politiske initiativer har fokus på underernæring blandt ældre mennesker, er en vigtig medvirkende årsag til, at der rundt om i landet også er kommet mere fokus på området. Det viser sig konkret ved, at den ERFA-gruppe for kliniske diætister med fokus på underernæring blandt ældre, der i sin tid blev oprettet i regi af Foreningen af Kliniske Diætister, nu tæller ca. 170 medlemmer.

Ernæring til ældre patienter ved udskrivelsen
Allerede ved hospitalsindlæggelsen er mere end 30 % af ældre patienter i ernæringsmæssig risiko eller deciderede underernærede, og ernæringstilstanden bliver ofte yderligere forringet under indlæggelsen. Underernæring er direkte relateret til nedsat fysisk funktion, flere komplikationer, genindlæggelser samt forringet livskvalitet(2).

Efter udskrivelsen opstår der ofte et ”Nutrition Gap”, hvor den ældre patient ikke modtager tilstrækkelig næring til at sikre en optimal rekonvalescensperiode. Den manglende ernæringsopfølgning i forbindelse med ældre patienters udskrivelse har vist sig at have en markant negativ effekt på bl.a. funktionsevne og genindlæggelser. Dette har både en samfundsøkonomisk konsekvens og en patientrelateret konsekvens i form af nedsat livskvalitet(8).

Specifikt har en relativt simpel problemstilling såsom et tomt køleskab ved hjemsendelsen vist sig at have stor betydning for en god tværsektoriel overgang, da et tomt køleskab i sig selv øger risikoen for genindlæggelser(3).

Betydningen af en ernæringsindsats
En række danske og udenlandske interventionsstudier har undersøgt, hvordan man kan arbejde med ernæringsindsatser på tværs af sektorer, og har fundet, at sådanne indsatser har stor betydning for forløbet efter sygdom(4). Ernæring er derfor et vigtigt fokusområde, når ældre mennesker udskrives fra hospitalet.

Når der iværksættes en ernæringsindsats under indlæggelse, bør indsatsen fortsætte efter udskrivelsen, hvis ernæringstilstanden ikke er genoprettet(1, 5).

Indtil nu har de fleste ernæringsindsatser været gennemført ved hjælp af en klinisk diætist og eller ernæringspræparater. Der er således indtil nu gennemført relativt få interventionsstudier, hvor ernæringsindsatsen har bestået i tilbud om energi- og proteinrig mad og drikke, og ingen af disse har omfattet ældre patienter, der udskrives fra sygehus(6, 7).

Eksempler på projekter

Projekt: ’’Madkurven – kom godt hjem fra hospital’’
Læs mere om projektet her

Madkurvens konkrete indhold kan ses her
Projekt: ’’Kom mæt hjem’’
Læs mere om projektet her
Projekt: ’’Afprøvning af en tværfaglig og tværsektoriel ernæringsindsats til ældre medicinske patienter med risiko for underernæring’’ (OPTINAM)
Læs mere om projektet her

Ældre borgere, der tilbydes genoptræning
Mad og måltider med den rigtige sammensætning af næringsstoffer er vigtige for at genopbygge og bevare den enkeltes muskelmasse og kan således med fordel være en del af genoptrænings- og rehabiliteringsindsatser.

Når muskelmassen genopbygges, øges den fysiske funktionsevne. Det er således kun effektivt at træne undervægtige og småtspisende ældre mennesker, hvis de samtidig sikres en tilstrækkelig indtagelse af energi og protein. Dermed opnås størst effekt af de iværksatte trænings- og rehabiliteringsindsatser.

Særligt efter indlæggelse på sygehus er det vigtigt at være opmærksom på, at genoptræning uden fokus på en ernæringsindsats kan udløse et accelereret vægttab og tab af muskelmasse. Genoptræningsplaner kan derfor med fordel suppleres med ernæringsplaner(8).

Betydningen af en ernæringsindsats
Der findes, så vidt vides, ikke nogen systematiske litteraturgennemgange, hvor man specifikt har set på effekten af ernæringsindsatser i forbindelse med genoptræning.

I systematiske litteraturgennemgange har man dog set på den eventuelt gavnlige effekt af kombinationen af ernæringsindsats og styrketræning hos andre grupper af ældre mennesker. Konklusionen har været, at der synes at være en ekstra effekt, hvis ernæringsindsatsen blev tilbudt til skrøbelige ældre mennesker, der i forvejen havde et utilstrækkeligt indtag af protein(9).

Sundhedsstyrelsen udsendte i slutningen af 2016 resultaterne af en række systematiske litteraturgennemgange i form af en national klinisk retningslinje om ernærings- og træningsindsatser til ældre mennesker med geriatriske problemstillinger(10). Der er ikke specifikt fokus på betydningen af ernæring for genoptræning af ældre, der udskrives fra hospital, men anbefalingerne er, at ældre mennesker med geriatriske problemstillinger i hhv. god og dårlig ernæringstilstand bør tilbydes en ernæringsindsats for at få gavn af træningen.

Konkret bør de to grupper tilbydes hhv. et dagligt supplement med min. 200 kcal og 9 g protein og 400 kcal og 18 g protein eller sikring af, at min. 75 % af det beregnede energi- og proteinbehov dækkes10. I den kliniske retningslinje anføres ikke noget om betydningen af kvaliteten af protein. Men i de supplerende kostråd til ældre over 65 år er det pointeret, at det navnlig er de animalske fødevarer, der er rige på protein(11).

Eksempler på projekter

Projekt: ’’Tværsektorielt samarbejde om en ernæringsindsats til gamle medicinske patienter, der udskrives med en genoptræningsplan’’ (TOPGOP)
Læs mere om projektet her

Se mere om bl.a. Goodie-bagens indhold her
Projekt: ’’Proteinberiget, mælkebaseret supplement til modvirkning af sarkopeni hos akut syge geriatriske patienter, der tilbydes styrketræning under og efter indlæggelsen’’ (PEPOP)
Læs mere om projektet her

Ældre borgere, der tilbydes rehabilitering i plejeboliger eller på plejehjem
En kortlægning af danske kommuners erfaring med rehabilitering tyder på, at kun få kommuner har tænkt arbejdet med mad og måltider ind i forbindelse med rehabilitering(12). Specifikt har et dansk ph.d.-projekt gennemført på et rehabiliteringscenter vist, at der kun er få faktiske fysiske måltidsaktiviteter, og at plejen det meste af tiden primært har en ’’opvartende’’ rolle, som medvirker til at passivisere beboeren(13).

Betydningen af en ernæringsindsats
En systematisk litteraturgennemgang har set på betydningen af en ernæringsindsats til ældre mennesker på rehabiliteringsophold. Ernæringsindsatsen har været i form af industrielt fremstillede energi- og proteinrige drikke eller energi- og proteinrige menuer. Generelt har indsatsen haft en positiv effekt på deltagernes indtag af energi og protein, mens der ikke har kunnet påvises en effekt på andre mål som fx funktionsevne(14).

I forbindelse med projektet ’’Appetit på måltidet’’ (se boks længere fremme) er der gennemført en systematisk litteratursøgning for at identificere interventionsstudier, hvor ældre mennesker, der modtager madservice, har været involveret i deres egen mad og deres egne måltider. Der er identificeret ét studie blandt svært demente ældre beboere på et plejehjem. Her blev der iværksat en morgenmadsklub med ældre beboere som aktive deltagere, hvilket havde en signifikant positiv effekt på deltagernes kognitive, sociale og madrelaterede fysiske funktionsevne(15).

I den ’’Nationale handleplan for måltider og ernæring til ældre i hjemmeplejen og plejeboligen’’5 fremgår det bl.a., at det er væsentligt at have fokus på mad, ernæring og måltider i relation til rehabiliteringsindsatser, idet meget tyder på, at man kan opnå en gavnlig effekt ved at tænke ernæringsindsatser ind i rehabiliteringsindsatser. DTU Fødevareinstituttet anbefaler, at deltagelse i madlavning med fordel bør bruges til at vedligeholde færdigheder(5).

Eksempel på projekt

Projekt: Operation morgenduft
Læs mere om projektet her

Ældre borgere, der modtager rehabilitering i forbindelse med hjemmepleje
I hvidbogen ’’Skønne Måltider til Alle Gamle (SMAG)’’ fremgår det, at livsmestring formodentlig har stor betydning for, hvordan den ældre borger prioriterer måltidet, og for vedkommendes lyst til at spise(16).

’’Mestringen betyder grundlæggende, at den ældre borger selv er herre over, hvad han eller hun spiser, med hvem og hvornår. Livsmestringens anden side er at opretholde den ældre borgers færdigheder. Det giver livskvalitet at kunne klare hverdagen inden for rammerne af sin formåen.

Da måltiderne fylder meget i de daglige rutiner, er det naturligt, at gøremålene omkring disse bidrager til at opretholde den ældre borgers færdigheder. Specifikt for ældre, der modtager hjemmepleje, fremgår det, ’’at det i forhold til den daglige mad- og måltidssituation er relevant at kigge på mestring af alt fra dialog om madplaner til indkøbslister, indkøb, tilberedning, borddækning, afrydning og opvask. Mestring kan også handle om at dække sociale behov såsom at indtage nogle måltider med andre, eksempelvis i spiseklubber.

Ved visitation til madservice kan måltidet komme delvist færdiglavet, såkaldt komponentmad, som den ældre borger støttes i at få et varmt velsmagende måltid ud af. Både den ældre borger, hjemmehjælpen og de pårørende har en rolle i at sikre mesteringen hos den enkelte’’(16).

I en undersøgelse gennemført blandt danske ældre, der modtager madservice, fremgår det, at ’’både de kommunalt ansvarlige, plejepersonalet og madleverandørerne mener, at det ville betyde meget for især nogle af de ældre borgere, hvis de kunne være med til at lave maden selv i eget hjem i det omfang, de havde mulighed for det, eksempelvis med hjælp fra plejepersonalet eller fra frivillige. Dette var ikke en mulighed, som de ældre havde gjort sig overvejelser om’’(17).

Betydningen af en ernæringsindsats
Der er lavet en systematisk litteraturgennemgang af evidensen for effekten af rehabilitering på ældre mennesker med nedsat funktionsevne(18). Den har bl.a. vist, at progressiv styrketræning har en positiv effekt på IADL-færdigheder (Instrumentale Almindelige Dagligdags Aktiviteter) som mobilitet i nærområdet og tilberedning af mad. I litteratursøgningen er der ikke søgt efter rehabiliterende aktiviteter i relation til mad og måltider, så derfor er det, baseret på det arbejde, uklart, om interventioner med fokus på sådanne indsatser har effekt.

I forbindelse med projektet ’’Appetit på måltidet’’ (se boks) er der gennemført en systematisk litteratursøgning for at identificere interventionsstudier, hvor ældre mennesker, der modtager madservice, har været involveret i deres egen mad og deres egne måltider. Der er ikke fundet sådanne studier.

Der er dog lavet et par udenlandske studier blandt ældre borgere i dårlig ernæringstilstand, der modtog hjemmepleje, hvor et af de mange indsatsområder har været at understøtte mulighederne for selv fortsat at kunne varetage indkøb til og tilberedning mv. af egne måltider, og hvor der overordnet set var en gavnlig effekt på forskellige parametre(19).

Eksempler på projekter

Projekt: ’’Appetit på måltidet’’
Læs mere om projektet her
Projekt: De Gode Madkasser
Læs mere om projektet her

Konklusion
I de seneste år er der kommet øget fokus på underernæring blandt ældre. Og der bør også være et sådant fokus – både på grund af de alvorlige konsekvenser, og fordi der er meget god evidens, også af dansk oprindelse, for, at en ernæringsindsats nytter. Og mere viden, der kan understøtte indsatsen, er på vej i form af en række danske projekter.

Anbefalinger til småtspisende ældre:

Småtspisende ældre skal ikke spise groft, grønt og fedtfattigt, som det anbefales yngre og raske. Derimod har de brug for at tage på eller stabilisere vægten og skal derfor spise mad med højt indhold af energi og protein. De har brug for at spise energitæt og proteinrigt. Anbefalingerne til småtspisende kan opsummeres til følgende:

• Spis 6-8 energirige små måltider om dagen
• Tilpas de enkelte retters konsistens individuelt
• Drik energirige drikke som drikkeyoghurt, juice, maltøl, kakao med flødeskum, koldskål og sødmælk
• Spis mellemmåltider i form af energirige drikke som koldskål, kakao, hjemmelavede eller industrielt fremstillede energi- og proteindrikke samt forret (suppe) eller dessert (is, budding, fromage, frugtgrød med fløde) i forbindelse med aftenmåltidet
• Bevæg dig og få mere appetit

Kilde: Socialstyrelsen, ”National handlingsplan for Måltider og ernæring til ældre i hjemmeplejen og plejeboligen”, 2013.

 

Referencer
 

1. Socialstyrelsen. Faglige anbefalinger og beskrivelse af god praksis for ernæringsindsats til gamle med uplanlagt vægttab. 2015,
2. Sundhedsstyrelsen. Oplæg om ernæringsindsatser for den ældre medicinske patient 2017
3. Boumendjel N, Herrmann F, Girod V, Sieber C, Rapin CH. Refrigerator content and hospital admission in old people. Lancet, 2000. 356(9229): p. 563.
4. Sundhedsstyrelsen. Vidensgrundlag om ernæringsindsatser for den gamle medicinske patient 2017
5. Socialstyresen. National handlingsplan for måltider og ernæring til gamle i hjemmeplejen og plejeboligen. Socialstyrelsen; 2013c
6. Trabal, J. & A. Farran-Codina, Effects of dietary enrichment with conventional foods on energy and protein intake in older adults: A systematic review. Nutrition reviews, 2015. 73(9): p. 624-633.
7. Morilla-Herrera, JC, Martín-Santos FJ, Caro-Bautista J, Saucedo-Figueredo C, García-Mayor S, Morales-Asencio JM. Effectiveness of Food-Based Fortification in Older People. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr Health Aging. 2016;20(2):178-84
8. Pedersen A, Ovesen L (red.). Anbefalinger for den danske institutionskost. Fødevarestyrelsen, Sundhedsstyrelsen og DTU Fødevareinstituttet, 2015
9. Beck A & Hansen BS. Ernæringsindsats forbedrer effekten af genoptræning af geriatriske patienter. Ugeskr Læger 2017;179:V10160708.
10. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje om ernærings- og træningsindsatser til gamle mennesker med geriatriske problemstillinger.2016
11. Fødevarestyrelsen. Råd om mad når du er over 65 år – et supplement til de officielle kostråd 2017
12. Kjellberg PK, Hauge-Helgestad A, Madsen MH, Rasmussen SR. Kortlægning af kommunernes arbejde med rehabilitering på gamleområdet. Udarbejdet af KORA for Socialstyrelsen 2013 (Socialstyrelsen 2013b)
13. Krogh LH. Sygeplejerskers metoder og perspektiver vedrørende måltider og rehabilitering. National Konference om aldring og samfund 2017
14. Collins J & Porter J. The effect of interventions to prevent and treat malnutrition in patients admitted for rehabilitation: a systematic review with meta-analysis. J Hum Nutr Diet. 2015;28(1):1-15
15. Pietro MJS, Boczko F. The Breakfast Club: Results of a study examining the effectiveness of a multimodality group communication treatment. Am J Alzheimer's Dis 1998; 13(3):146-158
16. Bügel, S. G., Bredie, W., Jensen, A. B., Jensen, J. D., Petersen, C. B., Leth, K., Beck A & Langer, J. W. (2015). SMAG-Skønne Måltider til Alle Gamle: Hvidbog om nærende måltider med kulinarisk kvalitet til gamle. Københavns Universitet og Madkulturen
17. Bjerge HH, Kolle S., Kidmose U, Andersen BV, Grønhøj A, Grunert KG, Byrne DV. Effekten af visiteret ernæring, mad og måltider til gamle i eget hjem på livskvalitet, herunder spiseglæde og funktionsevne. DCA rapport nr. 075. Århus Universitet 2016
18. Københavns Universitet, Implement, KORA og Socialstyrelsen. Evidens for effekten af rehabilitering for gamle med nedsat funktionsevne. Socialstyrelsen 2013
19. Beck A. Nutritional interventions among old people receiving support at home. Proc Nutr Soc. 2018 Feb 8:1-5