Perspektiv

Information om sukker og ernæring

Fedme og sundhedsøkonomi

Af Kjeld Møller Pedersen, professor, Syddansk Universitet, Odense.

Vi lever i en talglad tid. Hvis man argumenterer med tal, tror mange, at de står stærkere i en debat. Derfor bliver sundhedsøkonomernes metoder i stigende grad inddraget, når der skal prioriteres ressourcer mellem forskellige behandlinger, eller når der skal prioriteres mellem forebyggelse og behandling.

Det er både godt og ondt. Godt fordi det belyser en række vigtige forhold, ondt fordi der også laves dårlige analyser, hvis formål primært er at få så store og slagkraftige tal som muligt uden smålig skelen til, hvordan de er fremkommet.

To sundhedsøkonomiske spørgsmål tiltrækker sig særlig opmærksomhed. De har i tilgift overfladisk set klare svar. Men skinnet bedrager naturligvis.

For det første, hvordan får man mest sundhed eller sygdomsreduktion for pengene og for det andet, hvor meget koster en sygdom eller en helbredsskadelig faktor som fedme, rygning eller alkohol samfundet eller den enkelte? Sådan har man også spurgt, når det drejer sig om overvægt og fedme. Men hvad kan en oplysning om, at fedme fx koster det danske samfund 2 mia. kroner om året egentlig bruges til? Eller at en behandling for fedme koster kr. 30.000 per vundet kvalitetsjusteret leveår? Denne artikel handler om tre ting: hvad er resultaterne, hvad ligger der bag tallene, og kan de bruges til noget?

Hvad koster fedme samfundet?
Det er jo bare kroner og ører – det siger ikke noget om de bagvedliggende helbredsproblemer’, siger mange. Forkert! Sundhedsøkonomiske beregninger er baseret på en blanding af relevante helbredsmæssige oplysninger og – naturligvis – økonomiske principper, der tilsammen fører frem til det magiske, et kronebeløb. Når beløbet er beregnet, overser eller glemmer mange desværre de mange sundhedsmæssige antagelser, analyserne er baseret på. Men forstår man ikke dette, kan økonomiske beregninger ikke tolkes og vurderes. Tallene er kun så pålidelige, som de bagvedliggende sundhedsmæssige oplysninger tillader.

Fedme er en tilstand, hvor mængden af fedt i kroppen er forøget så meget, at det får konsekvenser for helbredet. Overvægt derimod antages normalt ikke at påvirke helbredet. Man kan opdele fedme (BMI>30) i tre kategorier baseret på den variant af kropsfylde, der hedder BMI (body mass index): fedme (BMI=31-35), svær fedme (BMI=36-40) og ekstrem fedme (BMI>40).

For at beregne hvad fedme koster samfundet, skal man vide, hvor mange der er overvægtige eller fede, hvilke helbredsmæssige følgevirkninger der er tale om og (mer)forbruget af sundhedsydelser. Hertil kommer, om fedmens helbredsmæssige konsekvenser giver sig udslag i øget sygefravær, førtidspensionering eller reduceret livslængde. Og til allersidst sættes der pris på: hvad koster sundhedsydelserne, hvad er kr/øre-værdien af mistet produktion i forbindelse med sygefravær, førtidspensionering eller hvis man dør i den erhvervsmæssige aktive alder? Man kalder normalt omkostningerne, der går til behandling og forebyggelse, for de direkte omkostninger, medens indirekte omkostninger vedrører sygefravær, førtidspensionering og ’for tidlig’ død i forhold til den forventede middellevetid.

De direkte omkostninger kan udtrykkes som procentdel af de samlede sundhedsudgifter og viser dermed den relative byrde af fedme i det samlede sundhedsvæsen (se Tabel 1). Der findes ikke selvstændige undersøgelser fra de skandinaviske lande. Derfor er tallene for Sverige og Danmark skønnede. Nogle danske læger har skønnet de danske tal til at være mellem 4-8 %1, men mere nøgterne, fagøkonomiske ræsonnementer peger på 2-3 %. De samlede danske sundhedsudgifter var i 2001 på omkring 85 mia. kroner2, dvs. at omkostningerne på grund af fedme ligger et sted mellem 1,7 og 2,5 mia. kroner om året. I Sverige regner man med et beløb på 3 mia. kroner3.





Til sammenligning kan nævnes, at i en artikel i Ugeskrift for Læger fra 20004 kom man frem til, at de direkte omkostninger ved en anden skadevolder, rygning, beløb sig til et sted mellem 2,6 og 3,5 mia. kroner opgjort i 1995-priser. De direkte omkostninger på grund af alkoholforbrug beløb sig i 1994 ifølge en rapport fra Sundhedsministeriet til omkring 2,5 mia. kroner5.

Tallene i Tabel 1 og forskellene fra land til land er påvirket af flere forhold, og man skal sammenligne med stor forsigtighed.
Sundhedsstyrelsen anslår i ”Oplæg til handlingsplan mod svær overvægt” fra 20036, at et sted mellem 10-13 % af danskerne er svært overvægtige. Det er en gruppe på mindst 400.000 mennesker. Vi ligger på niveau med vores nabolande, men langt under USA, som alene af den årsag har større omkostninger end fx de skandinaviske lande.

De helbredsmæssige følgetilstande er bl.a. type 2-diabetes, forhøjet blodtryk og forskellige hjerte-karsygdomme. Ved beregningen af omkostningerne ved fedme skal man imidlertid være mere præcis end antydet i den foregående sætning. Det er klart, at ikke alle tilfælde af fx type 2 diabetes skyldes fedme, men er det fx 80 % eller kun 20 %? Det er ikke ligegyldigt for omkostningsberegningen. Hvis den sundhedsfaglige viden om, hvor stor en ’årsagsandel’, der kan tilskrives fedme, er dårlig, bliver den økonomiske beregning tilsvarende usikker. Fx kan hjerte-karsygdomme også skyldes rygning eller arvelige faktorer. Antagelserne herom påvirker naturligvis i høj grad tallene, og de er forskellige fra undersøgelse til undersøgelse.

Der findes kun få beregninger, hvor man har set på de indirekte omkostninger. En af disse er svensk, og man belyste det ud fra knap 1.300 kvinder i alderen 30-59 år7. De overvægtige og fede kvinder havde fx 55 årlige sygedage mod 30 i den almindelige befolkning og 8 % af de fede kvinder var på førtidspension mod
5 % i den almindelige befolkning.

Værdien af den mistede produktion var på omkring 3,6 mia. kr. opgjort i 1994-lønniveau. Det centrale her er ikke hverken beløbet eller, at der udelukkende er tale om kvinder. Det vigtige er, at fedme udover øgede behandlingsomkostninger også giver øget sygefravær og relativt flere førtidspensionister. Hertil kommer – men endnu ikke beregnet helt pålideligt – at mange dør for tidligt. I en amerikansk undersøgelse8 offentliggjort i det anerkendte medicinske tidsskrift JAMA i 2003 fandt man, at meget overvægtige hvide mænd i alderen 20-30 år havde omkring
20 % flere tabte leveår sammenlignet med normalvægtige. Omsat til mistet produktion er det et stort beløb.

Hvad kan tallene bruges til?
Beregningernes største værdi ligger i, at de illustrerer størrelsesordenen af et problem og kan måske bruges som et argument for øget forskning på området. Hverken mere eller mindre. Det er forkert at drage en underforstået konklusion i retning af, at det er lig med potentielle gevinster, hvis man gør noget ved det både forebyggelses- og behandlingsmæssigt. For det første kan problemet ikke fjernes helt, og for det andet er spørgsmålet, om der findes effektive behandlings- og forebyggelsesmetoder. Spørgsmålet om, hvor der i givet fald skal sættes ind, belyser sundhedsøkonomer i omkostnings-effekt-analyser.

Omkostnings-effekt-analyser og prioritering
I omkostnings-effekt-analyser undersøger man forholdet mellem den effekt, der kan forventes, og omkostningerne ved at opnå den. Det kan fx udtrykkes som antal kg. vægttab (eller pointændring i BMI) per krone eller omkostningerne per vundet kvalitetsjusteret leveår.

Disse analyser kan kun udføres med mening, hvis der foreligger sundhedsvidenskabelige undersøgelser, hvor man overbevisende har vist effekten af forebyggelse eller behandling.
Der findes ikke ret mange af disse analyser, men var det tilfældet, kunne de bruges til systematisk at prioritere indsatsen mod fedme. En svensk rapport fra 2002 kunne kun identificere 12 artikler, som levede op til almindelige kvalitetskrav4. Årsagen er primært fravær af kliniske undersøgelser af effekten. Især står det dårligt til for forebyggelse, medens der på behandlingsområdet findes undersøgelser, der viser effekten af medicinsk og kirurgisk behandling.

Ikke overraskende er adfærdsændrende strategier de ’billigste’, fx kostrådgivning fra diætister, medens de medicinske behandlinger er dyrest per kg eller BMI-ændring. På nuværende tidspunkt er undersøgelserne dog så få og usystematiske, at man ikke kan drage praktiske konklusioner vedr. strategi for bekæmpelse af den fedmeepidemi, som mange taler om.

Referencer

1. Fedme i Danmark / en rapport fra Dansk "Task Force on Obesity" under Dansk Selskab for Adipositasforskning. København: DADL, 2001. (Klaringsrapport; 2001; 8).

2. Sundhedssektoren i tal 2001/2002. København: Sundhedsministeriet, 2002.

3. Fetma - problem och åtgärder. Stockholm: SBU, 2002. (SBU-rapport;160).

4. Rasmussen RS, Søgaard, J. Tobaksrygningens samfundsøkonomiske omkostninger. Ugeskrift for læger 2000;162(23):3329-33

5. Analyse af de samfundsøkonomiske konsekvenser af alkoholforbrug. København: Sundhedsministeriet,1997.(Skriftserie om sundhedsanalyse; 1997:1).

6. Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt : forslag til løsninger og perspektiver. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, 2003

7. Narbro K, Jonsson E, Larsson B, Waaler H, Wedel H, Sjöstrom L. Economic consequences of sick-leave and early retirement in obese Swedish women.
International journal of obesity and related metabolic disorders 1996;16(1):895-903.

8. Fontaine KR, Redden DT, Wang C et al. Years of life due to obesity. JAMA 2003;289(14):187-93