Perspektiv

Information om sukker og ernæring

Kan man blive afhængig af at spise velsmagende mad?

Af psykolog, klinisk diætist Inge Vinding

Der er ikke evidens for, at man kan udvikle afhængighed af en specifik madvare eller et specifikt næringsstof eller tilsætningsstof, men til gengæld tyder forskningen på, at spisning ligesom andre typer adfærd kan føre til afhængighed hos mennesker med en særlig disposition.

I medierne er det gennem de senere år blevet fremført, at velsmagende mad og især sukker kan skabe afhængighed på linje med rusmidler. Sukker sammenlignes bl.a. med kokain, og begreber som ”sukkerafhængighed” og ”sukkernarkomani” er blevet almindeligt anvendt. Inden for faglige kredse og forskningen dukker et begreb som ”food addiction” stadigt hyppigere op. Antallet af videnskabelige publikationer om emnet er således steget kraftigt de seneste 7-8 år. Den øgede opmærksomhed kan skyldes den evige jagt efter en forklaring på det stigende antal svært overvægtige. Spørgsmål som ”Er overvægtiges overspisning et udtryk for madafhængighed?” og ”Er fedme en psykiatrisk lidelse?” er blevet sat på dagsordenen. Desuden er man de senere år blevet mere opmærksom på spiseforstyrrelsen Binge Eating Disorder (BED), også kaldet tvangsoverspisning.

Hjernens belønningssystem
Der er ingen tvivl om, at det at spise har en belønnende virkning i form af følelse af velbehag og nydelse. Det er resultatet af en lang række komplekse neurofysiologiske processer, der igangsættes, når man ser, dufter og smager mad. Også madens konsistens fører til en oplevelse af nydelse og velbehag via specifikke sensorer i munden. Der er heller ikke tvivl om, at dette i højere grad gælder nogle madvarer frem for andre. At spise velsmagende mad påvirker nemlig belønningssystemet i hjernen, og det skaber stærke vaner og præferencer.

Hjernens belønningssystem nævnes oftest i sammenhæng med rusmidler som narkotika, alkohol og nikotin, men det er også involveret i aktiviteter som spisning, sex, motion, samvær med andre mennesker, man holder af, fysisk berøring, humor, kreativitet og spænding. Fælles for rusmidler og disse aktiviteter er, at de udløser forskellige neurotransmittere, bl.a. opioider og dopamin, der giver en positiv oplevelse af ro, afslappethed, velvære og godt humør. Det kaldes ”belønning”, og det er netop denne belønning, der gør, at vi ønsker at gentage adfærden selv på trods af negative konsekvenser (se boksen ”operant betingning”). Selv om mekanismerne med hensyn til spisning på mange måder ligner dem, som er påvist for rusmidler, er der forskelle.

Rusmidler medfører således en betydeligt større frigivelse af dopamin (100-1.000 gange større), end velsmagende mad, socialt samvær med andre, sex og intensiv fysisk træning gør.

Flere forskere skelner mellem henholdsvis velsmag og nydelse – og dermed det at kunne lide noget (”liking”) og en stærk trang til at spise noget (”wanting”). Nydelse kan defineres som den bevidste oplevelse af belønning. Nydelse er et komplekst psykologisk fænomen med mange bevidste og ikke-bevidste elementer, der omfatter behag, lyst og læring. ”Wanting” eller trangen er motivationen for belønning. Når trangen tager over, forsvinder nydelsen.

Tilsyneladende er der forskellige systemer indblandet. Mens noget tyder på, at opioidsystemet spiller en rolle for ”liking”, synes dopaminsystemet at være ansvarligt for oplevelsen af ”wanting”. Men samtidig er der et samspil mellem opioider og dopamin. Indtagelsen af velsmagende mad kan således øge frigivelsen af dopamin direkte eller indirekte via påvirkning af andre neurotransmittere, bl.a. opioider.

”Food addiction” – et kontroversielt begreb
For de fleste er det at spise forbundet med lyst og nydelse. Nogle mennesker udvikler imidlertid en psykologisk trang til at spise, drevet af den virkning, som spisning af velsmagende mad har på hjernens belønningssystem, nemlig at fjerne negative følelser som stress, dårligt humør, frustration og ubehag. Dette gør sig gældende for de såkaldte ”emotional eaters”. Andre – ”restrained eaters” – oplever en stor trang til at spise, der kan forklares som et resultat af restriktioner. Netop det at undgå bestemte madvarer, der opleves som forbudte eller usunde, øger i sig selv risikoen for overspisning på grund af den øgede mentale fokus på de ”forbudte” madvarer. ”Restrained eaters” har typisk en sort-hvid tankegang, der gør, at de enten har fuld kontrol eller slet ingen kontrol. Det gør, at de svinger fra slet ikke at spise de forbudte madvarer til at overspise. Også ydre faktorer som en høj grad af tilgængelighed af velsmagende, kalorierig mad synes at øge risikoen for overspisning, fordi man hele tiden bliver udsat for signaler om velsmagende mad, og fordi man kan købe det stort set overalt døgnet rundt.

Baggrunden for overhovedet at tale om afhængighed i forbindelse med mad er, at adfærd, der både er forbundet med glæde, og som kan fjerne indre ubehag, kan fortsætte ind i et mønster karakteriseret ved tvangspræget adfærd med gentagne forsøg på at kontrollere adfærden uden succes og fortsættelse trods negative konsekvenser. Mange overspisere bliver således ved med at overspise, selv om de godt ved, at de tager på, og at det kan medvirke til livsstilssygdomme. De har prøvet rigtigt mange gange at lade være, men det er ikke lykkedes. Og de spiser, selv om de ikke oplever nydelse ved det. Deres typiske tanke er ”Jeg skal bare have noget – nu!”

Der er udviklet en test for at identificere dem, der mest sandsynligt udviser tegn på afhængighed i forbindelse med indtagelse af madvarer med højt fedt- og sukkerindhold: Yale Food Addiction Scale (YFAS). Afhængighed er defineret som i den forrige udgave af det amerikanske diagnosesystem inden for psykiatrien, ”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” DSM-4. Spørgeskemaet omfatter 25 spørgsmål, der konverterer syv kriterier for afhængighed af rusmidler til spiseadfærd. Man lider ifølge testen af ”food addiction”, hvis man har haft tre eller flere symptomer inden for det seneste år.

Foreløbige undersøgelser tyder på, at YFAS er et brugbart værktøj til at identificere dem, der har tilbøjeligheder i retning af ”food addiction”. YFAS-scores er ikke signifikant relateret til Body Mas Index (BMI). Derimod overlapper scores på YFAS med scores på test for ”binge eating”, ”emotional eating”, ”food craving” og ”disinhibition”. De 10 madvarer, der forbindes med afhængighed, er ikke bare sukker- og fedtrige madvarer som chokolade og is, men også brød og pasta (1,2).

Der var oprindeligt lagt op til, at ”food addiction” skulle optages som psykiatrisk diagnose i den femte udgave af DSM, der udkom i 2013. Her skelner man mellem afhængighed af rusmidler som narko, medicin, alkohol og nikotin og afhængighed af adfærd som f.eks. gambling, træning, sex, internetbrug og også spisning. Eller rettere mellem rusmiddelrelaterede forstyrrelser og ikke-rusmiddelrelaterede forstyrrelser, idet man har valgt ikke at bruge ordet afhængighed. I DSM-4 brugte man begreberne ”dependence” og ”abuse”, der begge oversættes til afhængighed på dansk. De er nu erstattet med begrebet ”disorder”– på dansk ”forstyrrelse”. Problemet i forhold til ”eating addiction” er, at det ikke kan oversættes med spiseforstyrrelse, da det er en særskilt diagnose.

Imidlertid kom ”food addiction” ikke med i DSM-5. Kun ludomani blev optaget. En af grundene er, at der mangler en alment accepteret definition på ”food addiction”. Flere forhold er uklare. Handler det eksempelvis om velsmagende mad, eller handler det om sukker? Og er det maden eller måden, den indtages på, der har betydning? Desuden foreligger der endnu ikke tilstrækkelig evidens for eksistensen af ”food addiction”. I en konsensusrapport fra 2014 udarbejdet af en gruppe europæiske forskere – NeuroFAST (et EU-projekt, hvis kommissorium er at undersøge neurobiologiens betydning i forbindelse med spiseadfærd, afhængighed og stress) – er konklusionen, at der ikke er evidens for, at et en specifik madvare eller et specifikt næringsstof eller tilsætningsstof (med undtagelse af koffein) er årsag til afhængighed forstået som afhængighed af et stof(3). Der findes med andre ord ikke et enkelt stof i maden, der via en enkelt specifik neurobiologisk mekanisme kan forklare overspisning og overvægt. Heller ikke sukker. Samme konklusion nåede man frem til på et symposium med overskriften ”Food addiction – what is the evidence?” afholdt i 2013 af The British Nutrition Foundation(2).

”Eating addiction” frem for ”food addiction”
Mens der ikke er evidens for, at man kan udvikle afhængighed af en bestemt madvare eller et bestemt stof i maden, tyder forskningen til gengæld på, at spisning ligesom andre typer adfærd kan føre til afhængighed hos mennesker med en særlig disposition. Flere forskere foreslår derfor, at man bruger begrebet ”addiction-like eating behavior” eller ”eating addiction” i stedet for ”food addiction”. De understreger, at yderligere forskning er nødvendig dels for at kunne definere diagnose-kriterierne for ”eating addiction”, dels for at kunne afgøre, om en sådan lidelse kan optræde tydeligt adskilt fra andre psykiske lidelser som f.eks. en spiseforstyrrelse (2,3).

At måden, man indtager velsmagende mad eller søde sager på, øger risikoen for udvikling af afhængighed, var også konklusionen allerede tilbage i 2009, hvor der blev afholdt et symposium om ”food addiction”. Selv meget velsmagende madvarer er ikke afhængighedsskabende i sig selv. Det er snarere måden, disse madvarer bliver præsenteret på, og måden, de bliver spist på (i store mængder en gang imellem som ”binge eating”), der synes at føre til en afhængighedslignende proces.

Risikoen er større for nogle end for andre
Den videnskabelige litteratur peger på en række faktorer, der kan øge risikoen for at havne i et afhængighedslignende spisemønster, som f.eks. personlighedstræk som impulsivitet og mangelfuld selvkontrol, høj grad af stressfølsomhed og øget følsomhed over for signaler om mad i omverdenen (synet og duften af mad). Forskellene kan skyldes genetiske og/eller miljømæssige faktorer. For mennesker i risikogruppen er det imidlertid en daglig udfordring at leve i et samfund med så høj en grad af tilgængelighed af velsmagende mad med højt kalorieindhold.

Impulsivitet er et personlighedstræk, der er karakteriseret ved en tendens til at handle straks uden at tænke på konsekvenserne. Både arv og miljø har betydning for udviklingen af impulsivitet. Dette personlighedstræk er blevet identificeret som en risikofaktor for misbrugslidelser og spiseforstyrrelser som BED og bulimi (BN) og er forbundet med manglende evne til at styre trangen til eksempelvis søde sager. Impulsivitet hænger sammen med selvkontrol. En afgørende faktor for udviklingen af selvkontrol er evnen til at kontrollere opmærksomheden og dermed kunne lade sig aflede og herigennem undertrykke tilbøjeligheden til at reagere umiddelbart på stimuli. Selvkontrol er knyttet til den del af hjernen, der hedder præfrontal korteks, der er den forreste del af hjernens frontallapper. Præfrontal korteks medvirker til analyse, vurdering, planlægning, beslutningstagning samt tilpasning- af passende social adfærd. I dette område foregår samordning af tanker og handlinger i overensstemmelse med den indre målsætning. Det er via disse hjernestrukturer muligt for os at udsætte behov og vælge langsigtede strategier, selv om det går imod vores behov her og nu.

Også forskelle i følsomheden i hjernens belønningssystem synes at spille en rolle. Der mangler dog stadig svar på en række spørgsmål, herunder om disse forskelle er årsag til overspisning eller snarere en konsekvens af overspisning. Overvægtige lader til at have et sløvt belønningssystem. De ser ud til at have færre dopamin-receptorer, hvilket betyder, at de spiser mere af velsmagende mad for at kompensere for den nedsatte funktion i belønningssystemet og derved opnå samme nydelse som de normalvægtige. En øget aktivitet i de netværk i hjernen, der er involveret i ”wanting” (trang), kompenserer således formentlig for den nedsatte aktivitet i de netværk i hjernen, der er involveret i ”liking” (nydelse). Samtidig reagerer disse menneskers belønningssystem kraftigere på ydre signaler om mad. Men er det sløve belønningssystem et resultat af overvægten eller omvendt? Noget tyder på, at dysfunktionen i belønningssystemet er en adaptiv konsekvens af overvægten snarere end en årsag til overspisningen. Eksempelvis er der et samspil mellem hormonet leptin og belønningssystemet, herunder dopamin. Leptin dannes i fedtvævet, og niveauet øges med stigende grad af fedme. Stiger niveauet af leptin, reduceres sultfornemmelsen, og indtagelsen af mad nedsættes. Men leptin har også en hæmmende effekt på frigivelsen af dopamin og undertrykker med andre ord den belønnende effekt at spise. Det kan tænkes at føre til trang og øget indtagelse. Spørgsmålet er så, om processen er reversibel, således at man kan gå fra ”wanting” til ”liking”, i takt med at man ændrer spisevaner og taber sig.

”Eating addiction”– en brik i det store puslespil
Noget tyder på, at ”eating addiction” kan betragtes som en del af forklaringen på overspisning hos en undergruppe af de overvægtige - især ”emotional eaters” og mennesker med BED og BN. Men det er ikke det samme som, at alle overvægtige lider af ”eating addiction”. Der er rigtig mange årsager til, at vi spiser for meget og bliver overvægtige. For mange skal forklaringen findes i uhensigtsmæssige vaner, almindeligt vellevned og for meget hyggespisning. Man kan heller ikke sætte lighedstegn mellem spiseforstyrrelser som BN og BED, forstyrret spisning som ”emotional eating” og ”restrained eating”og ”eating addiction”. Der er tale om meget komplekse problemstillinger, både når det drejer sig om spiseforstyrrelser og om svær overvægt. Det er derfor usandsynligt, at én enkelt mekanisme spiller den største eller eneste rolle. Men ”eating addiction” kan være én blandt mange brikker i det store puslespil.

Det væsentligste argument mod at betragte overspisning som afhængighed er, at den behandling, der er hjørnestenen i behandlingen af misbrug/afhængighed, er total afholdenhed for altid. Når det handler om mad, vil det forstærke den sort-hvide tænkning, spiseforstyrrede i forvejen har. De er styret af enten fuld kontrol eller helt manglende kontrol, gode/sunde/tilladte madvarer og dårlige/usunde/forbudte madvarer.

Og netop deres restriktive spisning øger risikoen for overspisning og bidrager dermed til at vedligeholde og måske forstærke den uhensigtsmæssige spiseadfærd. Et væsentligt element i behandlingen af spiseforstyrrelser er at undgå restriktioner, at udvikle en mere nuanceret tænkning om og et mere fleksibelt forhold til mad, hvor ingen madvarer er forbudte, samt at lære at håndtere negative følelser på en anden og mere konstruktiv måde end ved at overspise. ”Reducing dietary restraint appears to be a partial mediator of treatment efficacy in eliminating binge eating and purging”. “An addiction model has treatment implications that explicitly contradict the currently effective treatment for patients with an eating disorder.” (Wilson 2010 p. 347).

Fremtidig forskning
Når man har at gøre med så komplekse problemstillinger som svær overvægt og spiseforstyrrelser, kan anvendelse af en enkel model være mere en hindring end en hjælp for fremtidig forskning. Udelukkende at betragte overvægt og overspisning som ”eating addiction” vil føre til forskning, der er smalt fokuseret og i sidste ende misvisende, og dermed lede tiltag inden for forebyggelse og behandling i den forkerte retning. Fremtidig forskning bør derfor have fokus på hele spektret af individuelle forskelle i de neurobiologiske processer, der påvirker valget og indtagelsen af madvarer.

Det gælder f.eks. belønning (herunder forskellen mellem lyst og trang), humør og kognition (hukommelse, opmærksomhed og perception). Det er vigtigt at finde svaret på, hvorfor nogle mennesker overspiser, for at finde den bedste form for behandling. Yderligere forskning er desuden nødvendig dels for at kunne definere diagnosekriterierne for ”eating addiction”, dels for at kunne afgøre, om en sådan lidelse kan optræde tydeligt adskilt fra andre psykiske lidelser som f.eks. en spiseforstyrrelse.

Operant betingning

Den konsekvens, der følger en bestemt handling, kaldes forstærkning eller belønning. Alle former for forstærkning øger sandsynligheden for, at en adfærd gentages. Der er to former for forstærkning: positiv forstærkning og negativ forstærkning. Positiv forstærkning er, når man opnår noget, man har lyst til, f.eks. velbehag, ro og afslapning. Negativ forstærkning er, når man bliver fri for noget ubehageligt, f.eks. dårligt humør, kedsomhed og ensomhed. Positiv og negativ forstærkning er lige styrende for adfærd.

Grundforståelsen er altså: Det, der belønnes, læres. Især vil en adfærd, der forstærkes i en såkaldt højrisikosituation (f.eks. stress eller angst), med stor sandsynlighed blive gentaget i lignende situationer. Disse ubevidste læringsprocesser er baggrunden for afhængighed.

Når først et stof eller en adfærd er blevet en betinget forstærker og forbundet med en oplevelse af belønning, vil det overgå meget andet med hensyn til styrken af motivation. Et enkelt signal kan føre til trang. Det kan være en duft eller synet af mad, der gør, at man retter sin opmærksomhed et bestemt sted hen, og sam­tidig øges den motivationelle arousal, der går forud for handling.


Referencer

1. Corwin RLW, Hayes JE. Are sugars addictive? Perspectives for practitioners. Pp 199-215 I Fructose, high fructose corn syrup, sucrose and health, 2014. J.M.Rippe (ed).

2. Blundell J, Coe S, Hooper B. Food addiction – What is the evidence? Nutrition Bulletin 2014; 39: 218-22.

3. Hebebrand J et al. “Eating addiction”, rather than “food addiction”, better captures addictive-like eating behavior. Neurosci Biobehav Rev 2014; 47: 295-306.

4. Wilson GT. Eating disorders, obesity and addiction. Eur Eat Disord Rev 2010; 18(5): 341-51.

5. Albayrak O, Wölfle SM, Hebebrand J. Does food addiction exists? A phenomenological discussion based on the psychiatric classification of substance-related disorders and addiction. Obes Facts 2012; 5(2): 165-79.

6. Barry D, Clarke M, Petry NM. Obesity and its relationship to addictions: is overeating a form of addictive behavior? American Journal on Addictions 2009; 18(6): 439-51.

7. Berthoud H-R, Lenard NR, Shin AC. Food reward, hyperphagia, and obesity. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011; 300(6): R1266-R1277.

8. Epel, ES.; Tomiyama, AJ.; Dallman, M. Stress and reward. Neural networks, eating, and obesity. I: Brownell K, Gold M (eds.). Handbook of Food Addiction (2012). Oxford. Oxford University Press.

9. Singh M. Mood, food and obesity. Front Psychol 2014, 5: 925-
Front Psychol. 2014 Sep 1;5:925. doi: 10.3389/fpsyg.2014.00925.eCollection 2014.