Download PDF: ’Food addiction’ – sammendrag

’Food addiction’ – sammendrag

Baggrund
I medierne er det gennem de senere år blevet fremført, at velsmagende mad og især sukker kan skabe afhængighed på linje med rusmidler. Sukker sammenlignes bl.a. med kokain, og begreber som ’sukkerafhængighed’ og ’sukkernarkomani’ er blevet almindeligt anvendt. Også inden for forskningen dukker begreber som ’food addiction’ og ’sukkerafhængighed’ stadigt hyppigere op. Antallet af videnskabelige publikationer om disse emmer er steget kraftigt de seneste 7-8 år.

Den øgede opmærksomhed kan skyldes den evige jagt efter en forklaring på det stigende antal svært overvægtige. Spørgsmål som ’Er overvægtiges overspisning et udtryk for madafhængighed?’ og ’Er fedme en psykiatrisk lidelse?’ er blevet sat på dagsordenen. Desuden er man de senere år blevet mere opmærksom på den såkaldt tredje spiseforstyrrelse, Binge Eating Disorder (BED). BED er netop karakteriseret ved et ekstremt stærkt behov for at spise typisk søde sager og fastfood i store mængder, vanskeligheder ved at kontrollere forbruget samt fortsat indtag trods negative konsekvenser (især stigende vægt). Overspisning er også karakteristisk ved spiseforstyrrelsen bulimia nervosa (BN), men i modsætning til BED kompenserer man for overspisningen i form af opkastninger, hårde slankekure og ekstrem fysisk aktivitet. Spørgsmålet er derfor, om spiseforstyrrelser som BED og BN reelt er et udtryk for ’food addiction’.

Men eksisterer ’food addiction’ i det hele taget? Hvordan defineres det? Og kan man sidestille velsmagende mad og sukker med rusmidler? Kan man forklare det stigende antal svært overvægtige med ’food addiction’? Inden for det seneste år er alle relevante spørgsmål, der knytter sig til emnet, blandt andet blevet besvaret af en gruppe europæiske forskere (NeuroFAST (1)) i en konsensusrapport, ligesom man i det amerikanske diagnosesystem inden for psykiatrien, ’Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM), har diskuteret, om ’food addiction’ skulle optages som en psykiatrisk diagnose. Og i oktober 2013 afholdt The British Nutrition Foundation et symposium i London med overskriften ’Food addiction – what is the evidence?’.

Hvad forstår man ved ’food addiction’?
’Food addiction’ er blandt forskere et kontroversielt begreb, blandt andet fordi der mangler en alment accepteret definition. Handler det om velsmagende mad, eller handler det om sukker? Og er det maden eller måden, den indtages på, der har betydning?

Der er udviklet en test, den såkaldte Yale Food Addiction Scale (YFAS), til at identificere dem, der mest sandsynligt udviser tegn på afhængighed i forbindelse med indtagelse af madvarer med højt fedt- og sukkerindhold. Sammenfattende tyder det på, at scores på YFAS overlapper med scores på test for ’binge eating’, ’emotional eating’, ’food craving’ og ’disinhibition’. De 10 madvarer, der forbindes med afhængighed, er ikke bare sukker- og fedtrige madvarer som chokolade og is, men også brød og pasta.

Netop på grund af overlappet med ’binge eating’, ’emotional eating’, ’food craving’ og ’disinhibition’ foreslår flere forskere, at man bruger begrebet ’addiction-like eating behavior’ eller ’eating addiction’ i stedet for ’food addiction’ for at understrege, at det er adfærden og ikke et stof i maden, man kan blive afhængig af.

I den nyeste udgave af det amerikanske diagnosesystem inden for psykiatrien, DSM-5, der udkom i maj 2013, var der oprindeligt lagt op til, at ’food addiction’ skulle optages. Baggrunden var, at man erstattede kategorien ’substance use disorders’ med ’substance related and addictive disorders’. Dermed var der lagt op til, at afhængighed af aktiviteter kunne optages. Imidlertid kom diagnosen ’food addiction’ ikke med. Kun ’gambling disorder’ (ludomani) blev optaget.

’Addicted to eating – not to food’
Der er ingen tvivl om, at det at spise har en belønnende virkning i form af følelse af velbehag, glæde og nydelse. Det er resultatet af en lang række komplekse neurofysiologiske processer, der igangsættes, når man ser, dufter og smager mad. Også madens konsistens fører til en oplevelse af nydelse og velbehag via specifikke sensorer i munden. Der er heller ikke tvivl om, at dette i højere grad gælder nogle madvarer frem for andre. At spise velsmagende mad påvirker nemlig belønningssystemet i hjernen, og det skaber stærke vaner og præferencer. Der er dog tale om en langt mindre effekt, når det drejer sig om f.eks. søde sager, end når der er tale om narkotiske stoffer (rusmidler medfører således en frigivelse af dopamin, der er 100–1.000 gange større end ved indtagelse af f.eks. velsmagende mad eller sex, spil, socialt samvær og intensiv træning).

’Addiction-like eating behavior’
Den generelle konklusion blandt forskere er, at der ikke er evidens for, at et en specifik madvare eller et specifikt næringsstof eller ingrediens (med undtagelse af koffein) er årsag til afhængighed forstået som afhængighed af et stof. Der findes med andre ord ikke et enkelt stof i maden, der via en enkelt specifik neurobiologisk mekanisme kan forklare overspisning og overvægt. Dyreforsøg, der er brugt som støtte til hypotesen om, at sukker er et rusmiddel på linje med kokain, er af begrænset relevans på grund af undersøgelsernes tvivlsomme design og de urealistiske måder, dyrene indtog sukkeret på. Der er ikke dokumentation for at tale om fysisk afhængighed med udvikling af tolerance og fysiske abstinenser, sådan som det er set hos forsøgsdyr som rotter. Men hos mennesker kan der være tale om psykiske abstinenslignende symtomer som eksempelvis dårligt humør/nedtrykthed. Især hvis indtagelsen af søde sager er blevet brugt som en måde at dulme eller flygte fra negative følelser på.

Til gengæld tyder forskningen på, at spisning ligesom andre typer af adfærd kan føre til afhængighed hos mennesker med en særlig disposition. Baggrunden for at tale om afhængighed er, at adfærd, der både er forbundet med glæde, og som kan fjerne indre ubehag, kan fortsætte ind i et mønster karakteriseret ved tvangspræget adfærd med gentagne forsøg på at kontrollere adfærden uden succes og fortsættelse trods negative konsekvenser. Man kan tale om afhængighed (’addiction’), når man går fra ’liking’ (nydelse) til ’wanting’ (trang).

For de fleste er det at spise forbundet med lyst og nydelse. Nogle mennesker udvikler imidlertid en psykologisk trang til at spise, drevet af den virkning, som spisning af velsmagende mad har på hjernens belønningssystem, nemlig at fjerne negative følelser som stress, dårligt humør, frustration og ubehag. Dette gør sig gældende for de såkaldte ’emotional eaters’. Andre oplever en stor trang, der kan forklares som et resultat af restriktioner (’restrained eaters’). Netop det at undgå bestemte madvarer, der opleves som forbudte eller usunde, øger i sig selv risikoen for overspisning på grund af den øgede mentale fokus på de ’forbudte’ madvarer. Samtidig vil blandt andet negative følelser resultere i, at kontrollen over indtagelsen svigter. ’Restrained eaters’ har typisk en sort-hvid tankegang, der gør, at de enten har fuld kontrol eller slet ingen kontrol. Det betyder, at de svinger fra slet ikke at spise de forbudte madvarer til at overspise (ofte subjektiv overspisning (2)). Høj tilgængelighed af velsmagende, kalorierig mad synes ligeledes at øge risikoen for overspisning, fordi man hele tiden bliver udsat for signaler om velsmagende mad, og fordi man kan købe det stort set overalt døgnet rundt.

For at understrege, at der er tale om afhængighed af et bestemt spisemønster og ikke af et stof i maden, er der enighed om, at begreber som ’eating addiction’ og ’addiction-like eating behavior’ er mere velegnede end ’food addiction’.

Spiseforstyrrelser og overvægt
Man kan ikke sætte lighedstegn mellem ’food addiction’ og spiseforstyrrelser. En lang række data støtter dog teorien om, at der er aspekter af ’food addiction’ hos mennesker, der lider af spiseforstyrrelser som BN og BED samt forstyrret spisning som ’restrained eating’ og ’emotional eating’. Afhængighed opstår, fordi overspisning bruges som en måde at dæmpe eller flygte fra negative følelser. Overspisning ses som en vedligeholdende faktor. Men når det drejer sig om spiseforstyrrelser, er et af kerneproblemerne bekymringer om vægt og kropsfigur (’body image’), idet selvværdet i høj grad er koblet op på netop disse. For at tabe sig eller undgå at tage på forsøger mennesker med en spiseforstyrrelse at undgå ’forbudte’ madvarer, især søde sager og kulhydratrige madvarer. Men restriktioner øger risikoen for at overspise. Derfor består behandlingen af spiseforstyrrelser heller ikke af afholdenhed, sådan som det er tilfældet med afhængighed af rusmidler, da det blot vil vedligeholde problemstillingen. Behandlingen af spiseforstyrrelser og forstyrret spisning består tværtimod blandt andet i at normalisere spisningen og opnå et afbalanceret forhold til f.eks. søde sager.

’Food addiction’ kan betragtes som en del af forklaringen på overspisning hos en undergruppe af de overvægtige (især ’emotional eaters’ og dem med BED), men det forklarer ikke overvægt som sådan.

Der er tale om meget komplekse problemstillinger, både når det drejer sig om spiseforstyrrelser og svær overvægt. Det er derfor usandsynligt, at én enkelt mekanisme spiller den største eller eneste rolle. ’Food addiction’ kan således ikke forklare hverken fedmeepidemi eller spiseforstyrrelser. Men ’food addiction’ - eller mere korrekt ’addiction-like eating behavior’ eller ’eating addiction’ - kan være én blandt mange brikker i det store puslespil.

Risikoen er større for nogle mennesker end for andre
Den videnskabelige litteratur peger på en række faktorer, der kan øge risikoen for at havne i et afhængighedslignende spisemønster, som f.eks. forskelle i følsomheden i hjernens belønningssystem, personlighedstræk som impulsivitet og selvkontrol, stressfølsomhed og øget følsomhed over for signaler om mad i omverdenen. Forskellene kan skyldes genetiske og/eller miljømæssige faktorer. For mennesker i risikogruppen er det imidlertid en daglig udfordring at leve i et samfund med en så høj grad af tilgængelighed af velsmagende mad med højt kalorieindhold.
Forskningen mangler stadig at finde svar på en lang række spørgsmål vedrørende forskellene i måden, som hjernens belønningssystem fungerer på, herunder om disse forskelle er årsag til overspisning eller snarere en konsekvens af overspisning. Overvægtige lader til at have et sløvt belønningssystem. De ser ud til at have færre dopamin-receptorer, hvilket betyder, at de spiser mere af den velsmagende mad for at kompensere for den nedsatte funktion i belønningssystemet og derved opnå samme nydelse som de normalvægtige. En øget aktivitet i de netværk i hjernen, der er involveret i ’wanting’ (trang), kompenserer således formentlig for den nedsatte aktivitet i de netværk i hjernen, der er involveret i ’liking’ (nydelse). Samtidig reagerer disse menneskers belønningssystem kraftigere på ydre signaler om mad.

Men er det sløve belønningssystem et resultat af overvægten eller omvendt? Noget tyder på, at dysfunktionen i belønningssystemet er en adaptiv konsekvens af overvægten snarere end en årsag til overspisningen. Eksempelvis er der et samspil mellem hormonet leptin og belønningssystemet, herunder dopamin. Leptin dannes i fedtvævet, og niveauet øges i takt med den stigende grad af fedme. Stiger niveauet af leptin, reduceres sultfornemmelsen, og indtagelsen af mad nedsættes. Leptin har desuden en hæmmende effekt på frigivelsen af dopamin og undertrykker med andre ord den belønnende effekt at spise. Det kan tænkes at føre til craving og øget indtagelse. Spørgsmålet er så, om processen er reversibel, således at man kan gå fra ’wanting’ til ’liking’.

Fremtidig forskning
Selvom ’food addiction’ ikke er hele forklaringen på overspisning, er det vigtigt at finde svaret på, hvorfor nogle mennesker overspiser, for at finde den bedste form for behandling. Fremtidig forskning bør derfor have fokus på hele spektret af individuelle forskelle i de neurobiologiske processer, der påvirker valget og indtagelsen af madvarer. Det gælder f.eks. belønning (herunder forskellen mellem lyst og trang, humør og kognition (hukommelse, opmærksomhed og perception)). Yderligere forskning er nødvendig dels for at kunne definere diagnosekriterierne for ’eating addiction’, dels for at kunne afgøre, om en sådan lidelse kan optræde tydeligt adskilt fra andre psykiske lidelser som f.eks. en spiseforstyrrelse.

Når man har at gøre med så komplekse problemstillinger som svær overvægt og spiseforstyrrelser, kan anvendelse af en enkel model ende med at være mere en hindring end en hjælp for fremtidig forskning. Udelukkende at betragte overvægt og overspisning som ’food addiction’ vil føre til forskning, der er smalt fokuseret og i sidste ende misvisende og dermed vil føre til tiltag inden for forebyggelse og behandling i den forkerte retning. ’Food addition’ bør have en plads i vores forståelse af overspisning, men det er vigtigt at understrege, at det ikke forklarer alt.

(1) NeuroFAST er et EU-projekt, hvis kommissorium er at undersøge neurobiologiens betydning i forbindelse med spiseadfærd, afhængighed og stress.

(2) Man skelner mellem objektiv og subjektiv overspisning. Objektiv overspisning omfatter mængder, der er langt større, end hvad man normalt vil kunne spise, f.eks. 1 l flødeis, 1 stor pose slik, 1 pose kanelgifler og 1 plade chokolade på én gang. Subjektiv overspisning dækker over, at man selv har en opfattelse af at have spist alt for meget, men der er tale om normale mængder, f.eks. en halv plade chokolade eller et stykke kage. Denne opfattelse bygger på, at man tror, at chokolade og kage er meget usundt og forbudt at spise.