Perspektiv

Information om socker och näring


Näring till undernärda äldre gör nytta

Av Anne Marie Beck, docent, närings- och hälsoutbildningen vid Köpenhamns yrkeshögskola.

Undernäring bland äldre är ett allvarligt samhällsproblem, men lyckligtvis finns det starka bevis för att det lönar sig att göra något åt problemet genom insatser fokuserade på näring, mat och måltider. En rad pågående projekt kan bidra till ökade kunskaper om hur vi bäst kan agera.

Bakgrund
Oönskad viktminskning kan få allvarliga konsekvenser för människors fysiska, mentala och sociala förmåga. Viktminskning kan därför leda till att äldre får större behov av hjälp och stöd i det dagliga livet.

Viktminskning ökar också risken för sjukdom, sjukhusvistelser, återinläggning och för tidig död. Undervikt och oönskad viktminskning medför också längre sjukhusvistelser, fler komplikationer vid sjukdom och sjukhusvistelser, flera återinläggningar, ökat behov av hemhjälp och hemsjukvård osv.(1).
Undernäring bland äldre är ett utbrett och allvarligt samhällsproblem – vilket också framgår av en rad officiella publikationer från bland annat Sundhedsstyrelsen, Socialstyrelsen och Fødevarestyrelsen (danska Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen och Livsmedelsverket). Det faktum att just de här myndigheterna ofta fokuserar på undernäring bland äldre i samband med politiska initiativ är en viktig bidragande orsak till att det också har riktats mer intresse mot detta område i hela Danmark. Ett konkret resultat är att ERFA-gruppen för kliniska dietister med inriktning på undernäring bland äldre, som en gång bildades i regi av Foreningen af Kliniske Diætister, numera har cirka 170 medlemmar.

Näring till äldre patienter vid utskrivning
Redan vid inläggningen på sjukhus är mer än 30 % av alla äldre patienter i riskzonen för att bli undernärda eller redan undernärda, och ofta försämras näringstillståndet under inläggningstiden. Undernäring är direkt relaterad till nedsatt fysisk förmåga, fler komplikationer, återinläggningar och försämrad livskvalitet(2).
Efter utskrivning uppstår ofta ett ”Nutrition Gap”, där äldre patienter inte får i sig tillräckligt med näring för att säkerställa en optimal konvalescensperiod. Bristen på uppföljning av näringstillståndet i samband med äldre patienters utskrivning har visat sig ha betydande, negativa effekter på bl.a. funktionsförmåga och återinläggning.

Detta får både samhällsekonomiska konsekvenser och patientrelaterade konsekvenser i form av sämre livskvalitet8. Närmare bestämt har en förhållandevis enkel problemställning som ett tomt kylskåp vid hemskickandet visat sig ha stor betydelse för en väl fungerande övergång mellan olika vårdinstanser, eftersom ett tomt kylskåp i sig ökar risken för återinläggning(3).

Betydelsen av näringsinsatser
I ett antal danska och internationella interventionsstudier har man undersökt hur flera vårdinstanser kan samarbeta om näringsinsatser och funnit att sådana insatser har stor betydelse för utvecklingen efter sjukdom(4). Näring är därför ett viktigt fokusområde när äldre skrivs ut från sjukhuset.

Om en näringsinsats sätts in under sjukhusvistelsen bör insatsen fortsätta även efter utskrivning, om patientens näringstillstånd inte har förbättrats(1,5). Hittills har de flesta näringsinsatser genomförts med hjälp av en klinisk dietist och näringspreparat. Med andra ord har alltså relativt få interventionsstudier genomförts i vilka näringsinsatser har bestått av erbjudanden om energi- och proteinrika livsmedel och drycker, och ingen av dessa har inkluderat äldre patienter som skrivits ut från sjukhus(6, 7).

Exempel på projekt

”Kom mæt hjem”
Läs mer om projektet här
”Afprøvning af en tværfaglig og tværsektoriel ernæringsindsats til ældre medicinske patienter med risiko for underernæring” (OPTINAM)
Läs mer om projektet här


Äldre som erbjuds rehabilitering
Att mat och måltider har rätt sammansättning av näringsämnen är viktigt för att bygga upp och bevara patientens muskelmassa och kan därmed gärna ingå i sjukgymnastik och rehabiliteringsinsatser.

När muskelmassan byggs upp igen ökar den fysiska funktionsförmågan. Det blir med andra ord bara effektivt att träna äldre underviktiga och äldre som är små i maten, om man samtidigt ser till att de får i sig tillräckligt med energi och protein. På så sätt uppnås störst effekt av de aktuella tränings- och rehabiliteringsinsatserna.

I synnerhet efter en sjukhusvistelse är det viktigt att vara uppmärksam på att rehabilitering utan fokus på näringsinsatser kan skynda på viktminskning och förlusten av muskelmassa. Rehabiliteringsplaner kan därför med fördel kompletteras med näringsplaner(8).

Betydelsen av näringsinsatser
Såvitt vi vet finns det idag inte någon systematisk litteraturöversikt där man specifikt har tittat närmare på effekten av näringsinsatser i samband med rehabilitering. Det finns emellertid systematiska litteraturöversikter som har undersökt eventuella positiva effekter av att kombinera näringsinsatser med styrketräning hos andra grupper av äldre människor.

Slutsatsen har varit att det verkade ge ytterligare effekt när näringsinsatser erbjöds till bräckliga äldre som redan hade ett otillräckligt proteinintag(9). I slutet av 2016 publicerade Sundhedsstyrelsen resultaten av en rad systematiska litteraturöversikter i form av nationella kliniska riktlinjer för närings- och träningsinsatser till äldre med geriatriska problemställningar(10). Man betonar inte särskilt vikten av näring vid rehabilitering av äldre patienter som skrivs ut från sjukhus, men rekommendationen är att äldre människor med geriatriska problemställningar och gott respektive dåligt näringstillstånd bör erbjudas en näringsinsats för att få effekt av träningen.

Rent konkret bör de två grupperna erbjudas ett dagligt kosttillägg med minst 200 kcal och 9 g protein respektive minst 400 kcal och 18 g protein – eller så bör man se till att minst 75 procent av det beräknade energi- och proteinbehovet täcks(10). I de kliniska riktlinjerna nämns inte något om betydelsen av proteinets kvalitet. I de kompletterande kostråden till personer över 65 år påpekas emellertid att det framför allt är animaliska livsmedel som är rika på protein(11).

Exempel på projekt

”Tværsektorielt samarbejde om en ernæringsindsats til gamle medicinske patienter, der udskrives med en genoptræningsplan” (TOPGOP)
Läs mer om projektet här

Läs mer om bl.a. vad väskan med godsaker innehåller här
”Proteinberiget, mælkebaseret supplement til modvirkning af sarkopeni hos akut syge geriatriske patienter, der tilbydes styrketræning under og efter indlæggelsen” (PEPOP)
Läs mer om projektet här


Äldre som erbjuds rehabilitering på äldreboende eller vårdhem
En kartläggning av danska kommuners erfarenheter av rehabilitering tyder på att endast ett fåtal kommuner medvetet integrerar mat och måltider i rehabiliteringen(12).

Närmare bestämt har ett danskt doktorandprojekt, som genomfördes på ett rehabiliteringscenter, visat att det bara finns ett fåtal fysiska måltidsaktiviteter, och att vården oftast spelar en huvudsakligen ”uppassande” roll som bidrar till att passivera den boende(13).

Betydelsen av näringsinsatser
En systematisk litteraturöversikt har tittat närmare på vikten av näringsinsatser för äldre under rehabilitering. Näringsinsatserna har bestått av industriproducerade energi- och proteinrika drycker eller energi- och proteinrika menyer.

I allmänhet har insatsen haft positiv effekt på deltagarnas intag av energi och protein, men man har inte kunnat påvisa effekter på andra mål som exempelvis funktionsförmåga(14). I samband med projektet ”Appetit på måltidet” (mer info i rutan) gjordes en systematisk litteraturöversikt för att finna interventionsstudier, där äldre som får matservice har varit involverade i sin egen mat och sina egna måltider. Man fann en studie på gravt dementa äldre, som bodde på ett vårdhem. Här hade en frukostklubb med de äldre som aktiva deltagare introducerats. Det visade sig ha betydande positiva effekter på deltagarnas kognitiva, sociala och matrelaterade fysiska funktionsförmåga(15).

I ”Nationale Handleplan for måltider og ernæring til ældre i hjemmeplejen og plejeboligen”(5) framgår det bland annat att det är viktigt att fokusera på mat, näring och måltider i samband med rehabiliteringsinsatser, eftersom mycket talar för att det går att uppnå positiva effekter genom att integrera näringsinsatser med rehabiliteringsinsatser. DTU Fødevareinstituttet rekommenderar att deltagande vid matlagning gärna kan tillämpas för att hålla igång färdigheter(5).

Exempel på projekt

”Operation morgenduft”
Läs mer om projektet här


Äldre personer som får rehabilitering i samband med vård i hemmet
I vitboken ”Skønne Måltider til Alle Gamle (SMAG)” slås fast att livshanteringen förmodligen har stor betydelse för hur äldre prioriterar måltiden, och för deras matlust(16). Livshantering innebär rent allmänt att äldre personer bland annat bestämmer själva vad de äter, med vem och när.

Livshantering handlar också om att äldre personer ska bibehålla sina färdigheter. Livskvaliteten höjs när man kan klara av vardagen inom gränserna för sin förmåga. Eftersom måltider är en så stor del av de dagliga rutinerna är det naturligt att bestyren kring dem bidrar till att upprätthålla de äldres förmåga.

Framför allt när det gäller äldre som får vård i hemmet, framgår det ”att det i förhållande till den dagliga mat- och måltidssituationen är relevant att titta på om personen klarar av allt från dialog om matplaner till inköpslistor, inköp, tillagning, dukning, uppstädning och diskning. Livshantering kan också handla om att täcka in sociala behov som att inta vissa måltider med andra, till exempel i matklubbar. Om personen anlitar en matservice kan måltiden komma som en delvis färdiglagad måltid, som den äldre sedan får hjälp att omvandla till en varm, välsmakande måltid. Såväl den äldre personen själv som hemtjänst och släktingar spelar en viktig roll för att säkerställa livshanteringen hos enskilda individer”(16).

I en undersökning som genomfördes bland äldre danskar som får matservice framgår det att ”både de ansvariga i kommunen, vårdpersonalen och måltidsleverantörerna anser att det skulle betyda mycket, särskilt för viss av de äldre, om de fick hjälp med att laga maten själva hemma – i den mån de har möjlighet till det – till exempel med hjälp av hemtjänstpersonal eller volontärer. Detta var inte ett alternativ som de äldre hade funderat på”(17).

Betydelsen av näringsinsatser
Det har gjorts en systematisk litteraturöversikt av bevis för effekten av rehabilitering på äldre människor med funktionsnedsättning(18). Den har bl.a. visat att progressiv styrketräning har positiv effekt på så kallad ADL-förmåga (Aktiviteter i Dagliga Livet) som att kunna röra sig i närområdet och laga mat.
I litteraturöversikten har man inte undersökt rehabiliterande aktiviteter i förhållande till mat och måltider. Därför går det inte att dra några slutsatser baserat på den studien, om huruvida interventioner med fokus på sådana insatser har effekt. I samband med projektet ”Appetit på måltidet” (se ruta) genomfördes en systematisk litteraturöversikt för att hitta interventionsstudier där äldre som får matservice har varit involverade i sin egen mat och sina egna måltider. Inga sådana studier hittades. Det har emellertid gjorts ett par utländska studier på äldre med dåligt näringstillstånd som fick vård i hemmet, där ett av många insatsområden har varit att främja möjligheterna att själv kunna fortsätta handla och laga till egna måltider och där det rent allmänt hade positiva effekter på olika parametrar(19).

Exempel på projekt

”Appetit på måltidet”
Läs mer om projektet här
”De Gode Madkasser”
Läs mer om projektet här


Sammanfattning
Under de senaste åren har man börjat lägga större fokus på undernäring bland äldre. Och det bör också finnas ett sådant fokus – både på grund av de allvarliga konsekvenserna och eftersom det finns mycket starka bevis – även från danskt håll – för att näringsinsatser gör nytta.

Mer kunskap som kan stötta sådana insatser är också på väg i form av en rad danska projekt.


Referenser

1. Socialstyrelsen. Faglige anbefalinger og beskrivelse af god praksis for ernæringsindsats til gamle med uplanlagt vægttab. 2015,
2. Sundhedsstyrelsen. Oplæg om ernæringsindsatser for den ældre medicinske patient 2017
3. Boumendjel N, Herrmann F, Girod V, Sieber C, Rapin CH. Refrigerator content and hospital admission in old people. Lancet, 2000. 356(9229): p. 563.
4. Sundhedsstyrelsen. Vidensgrundlag om ernæringsindsatser for den gamle medicinske patient 2017
5. Socialstyresen. National handlingsplan for måltider og ernæring til gamle i hjemmeplejen og plejeboligen. Socialstyrelsen; 2013c
6. Trabal, J. & A. Farran-Codina, Effects of dietary enrichment with conventional foods on energy and protein intake in older adults: A systematic review. Nutrition reviews, 2015. 73(9): p. 624-633.
7. Morilla-Herrera, JC, Martín-Santos FJ, Caro-Bautista J, Saucedo-Figueredo C, García-Mayor S, Morales-Asencio JM. Effectiveness of Food-Based Fortification in Older People. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr Health Aging. 2016;20(2):178-84
8. Pedersen A, Ovesen L (red.). Anbefalinger for den danske institutionskost. Fødevarestyrelsen, Sundhedsstyrelsen og DTU Fødevareinstituttet, 2015
9. Beck A & Hansen BS. Ernæringsindsats forbedrer effekten af genoptræning af geriatriske patienter. Ugeskr Læger 2017;179:V10160708.
10. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje om ernærings- og træningsindsatser til gamle mennesker med geriatriske problemstillinger.2016
11. Fødevarestyrelsen. Råd om mad når du er over 65 år – et supplement til de officielle kostråd 2017
12. Kjellberg PK, Hauge-Helgestad A, Madsen MH, Rasmussen SR. Kortlægning af kommunernes arbejde med rehabilitering på gamleområdet. Udarbejdet af KORA for Socialstyrelsen 2013 (Socialstyrelsen 2013b)
13. Krogh LH. Sygeplejerskers metoder og perspektiver vedrørende måltider og rehabilitering. National Konference om aldring og samfund 2017
14. Collins J & Porter J. The effect of interventions to prevent and treat malnutrition in patients admitted for rehabilitation: a systematic review with meta-analysis. J Hum Nutr Diet. 2015;28(1):1-15
15. Pietro MJS, Boczko F. The Breakfast Club: Results of a study examining the effectiveness of a multimodality group communication treatment. Am J Alzheimer's Dis 1998; 13(3):146-158
16. Bügel, S. G., Bredie, W., Jensen, A. B., Jensen, J. D., Petersen, C. B., Leth, K., Beck A & Langer, J. W. (2015). SMAG-Skønne Måltider til Alle Gamle: Hvidbog om nærende måltider med kulinarisk kvalitet til gamle. Københavns Universitet og Madkulturen
17. Bjerge HH, Kolle S., Kidmose U, Andersen BV, Grønhøj A, Grunert KG, Byrne DV. Effekten af visiteret ernæring, mad og måltider til gamle i eget hjem på livskvalitet, herunder spiseglæde og funktionsevne. DCA rapport nr. 075. Århus Universitet 2016
18. Københavns Universitet, Implement, KORA og Socialstyrelsen. Evidens for effekten af rehabilitering for gamle med nedsat funktionsevne. Socialstyrelsen 2013
19. Beck A. Nutritional interventions among old people receiving support at home. Proc Nutr Soc. 2018 Feb 8:1-5