Perspektiv

Information om socker och näring

Barnfetma i Europa - dags att handla!

Carl-Erik Flodmark Sekreterare i ECOTF (European Childhood Obesity TaskForce) och ECOG (European Childhood Obesity

Fetma bland barn ökar snabbt såväl internationellt som i Europa. Senast kända data finns i en rapport sammanställd av International Obesity Task- Force (IOTF) och European Association for the Study of Obesity (EASO). Rapporten lades fram vid den första EU konferensen om fetma i Köpenhamn den 11-12 september [1].

Bland EU:s medlemsländer ligger barnfetman i Italien över 30 procent, medan t.ex. Sverige och Danmark ligger under 20 procent (fig.1). Generellt har de länder som tidigare legat lågt, såsom Polen, ökat mest (fig. 2). Detta gäller för såväl fetma som diabetes. Samma mönster ses i Brasilien och Kina där fetma bland barn ökar kraftigt. Enligt Jaap Seidell, epidemiology och föredragshållare på konferensen, kommer Europa att vara där USA ligger idag om 5-10 år. Detta perspektiv inger stora farhågor eftersom diabetes hos barn normalt domineras av ungdomsdiabetes, (diabetes typ 1), medan åldersdiabetes (diabetes typ 2) blivit vanligare i USA.

Snabbt ökande kostnader
Således räknar vi med att sjukvårdskostnaderna kommer att öka snabbt. I Sverige låg de direkta sjukvårdskostnaderna på ca 3 miljarder och de indirekta (d.v.s. kostnaderna för sjukpension) på 7 miljarder under 90-talet. I England och Portugal låg också de direkta sjukvårdskostnaderna på 2-3 procent av de samlade kostnaderna till hälso- och sjukvård medan de i USA var uppe på 7 procent. Således är fetma en av de stora folksjukdomarna. Till detta kommer den sykologiska bördan av övervikt som drabbar redan i barnaåren.

Budskapet från IOTF är att vi snarast måste hejda fetmaepidemin. De långtidsstudier som skulle vara värdefulla att göra hinner vi inte med. I stället måste vi kombinera vårt åtgärdsprogram med utvärdering parallellt. Rekommendationen från expertgrupperna för såväl barn- som vuxenfetma inom EASO är att starta regionala behandlingscentra omfattande 5 heltidstjänster per 1 miljon invånare. Dessa centra får sedan vara utgångspunkten för behandling, men även kompetensutveckling och allmänpreventiva åtgärder.

Påminner om allergi
Fetman orsakas av en kombination av arv och miljö. Arvet bland vuxna förklarar minst 35 procent av övervikten, och mitt intryck är att denna andel är större bland barn i Skandinavien. Hur förklarar man då den kraftiga ökningen av andelen feta i befolkningen? Man ärver inte sjukdomen utan risken att bli sjuk, om man utsätts för en miljöfaktor. Den sjukdom som är mest känd och liknar fetma i detta avseende är allergi. Man ärver en tendens att bli allergisk, men utvecklar symptom beroende på vad man exponeras för. Exempelvis behandlar vi ofta födoämnesallergi med risdieter i Skandinavien, medan man i stället oftare är allergisk mot ris i Kina. Rörande pälsdjur är vi allergiska mot hund och katt men inte mot kameler, eftersom vi sällan exponeras för dessa. Således kan man förklara ökningen av "fetmaallergi" med att vi utsätts för mer kalorier i kombination med en minskad fysisk aktivitet. Det finns således ingen anledning att skylla individen för sin fetma, ingen kan rå för sitt arv, i synnerhet inte när miljön vi lever i förhindrar fysisk aktivitet och tillhandahåller onyttig mat.

Allmän prevention eller behandling?
Jaako Tuomilehto från Folkhälsoinstitutet i Finland deltog också i mötet, och har visat att man kan förebygga diabetes genom livsstilsintervention hos vuxna [2]. Deras fynd har bekräftats av en amerikansk studie, där man dock satsade motsvarande en personlig tränare för att få effekt. I den finska studien var dock insatserna mera måttliga. Jaako Tuomilehto menade att man inte kan bedriva allmän prevention till befolkningen om man inte har ett fungerande program för högriskgrupper.

För vuxna når man bäst resultat på lång sikt med kirurgisk behandling. Detta gäller speciellt långtidseffekterna på insjuknande i diabetes. Vi vet dock att inte alla har nytta av kirurgi, samtidigt som man behöver sätta in åtgärder tidigare än när kirurgi används idag. Läkemedel har också en måttlig effekt. Beträffande psykologisk behandling hos vuxna visar de bästa studierna på en övergående effekt där man inte längre ser någon skillnad mot kontrollgruppen efter 5 år.

Rörande barn vet vi att fetman ofta debuterar mellan 5 och 10 års ålder, och att den därefter hos 80 procent blir ett kvarstående problem i vuxen ålder. Genom långtidsuppföljningar vet vi att detta är kopplat till ohälsa i vuxen ålder. Hälsoriskerna är dock högre hos vuxna som utvecklat bukfetma.



Källa: Data insamlade av IOTF. (Övervikt hos barn motsvarar ett BMI på över 25 vid 18 års ålder enligt IOTF:s bedömningsmetod – se Cole et al. BMJ 2000;320:1240-43


Samtal hjälper barn
Vad skall vi då göra? Svaret på denna fråga tror jag ligger i att satsa på behandling av barn. Vi vet att resultaten vid behandling i tidig ålder är batter än hos vuxna. Hos barn finns inget stöd för att använda kirurgi eller läkemedel, utan i stället bör psykologisk behandling nyttjas. Man kan se olika former av psykologisk behandling som ett sätt att bedriva ett professionellt samtal. Detta har man gjort sedan länge inom psykologin, psykiatrin och socialtjänsten, men denna kompetens behöver spridas inom rent somatisk vård. Oftast saknas inom hälso- och sjukvården handledning i yrkesrollen vilket är en förutsättning för att få till stånd ett professionellt möte.

Tyvärr har denna typ av forskning inte prioriterats, utan det finns endast ett 10-tal kontrollerade studier. Går man igenom dessa är det dock tydligt att effekten på barn kan kvarstå i upp till 10 år, utan lika stora insatser som till vuxna. Studierna har visat att korttidsterapi räcker, föräldrarnas och familjens deltagande är nödvändig, samt att rädslan för att skapa ätstörningar genom att behandla fetma har varit överdriven. Således bör man I första hand satsa på att utveckla dessa samtalsmodeller på barn.

Många discipliner involverade
Författaren har utvecklat en behandlingsmodell baserad på familjeterapi, där en av fördelarna är att glesa återbesök räcker och att behandlingen visat sig vara effektivare än sedvanliga besök hos barnläkare och dietist [3]. I och med att familjen får hjälp att stödja sitt barn räcker det oftast med återbesök var tredje månad. Behandlingsmodellen har därefter använts I klinisk praxis vid två sjukhus i Skåne, och sedan förra året har en regional överviktsenhet startats vid Universitetssjukhuset i Malmö. Basen i behandlingen är ett multidisciplinärt team som utgörs av en barnläkare, en barnsjuksköterska, en dietist som även är idrottstränare, en beteendevetare och terapeut samt en informationsassistent. Fördelen med att ett helt team möter patienterna är att behandlingen redan från början kan skräddarsys. Förhållningssättet har sin utgångspunkt i lösningsfokuserad familjeterapi och strukturell familjeterapi [3]. Mer information kommer på enhetens hemsida www.bravikt.info. Den som önskar fördjupa sig I barnfetma har en utmärkt kunskapsbank i den första bok som givits ut I ämnet, där behandlingsmodellen också beskrivs [5].

Samhällsförändringar krävs
Vad skall vi ha för strategi för framtiden? Förutom att satsa på kompetenscentra som kan ge behandling krävs samhällsförändringar. Barnets uppväxtmiljö är av fundamental betydelse. Således betyder bostads- och skolmiljön mycket för att underlätta fysisk aktivitet. Barn måste spontant kunna vara ute och leka eller röra sig. Skolmåltider har länge funnits i Sverige och är ett värdefullt inslag i vår behandling. Helst borde skolan även ge barnen frukost på morgonen.

Redan tidigt i livet är miljön viktig. Moderns nutrition under graviditeten vet vi kan påverka utvecklingen av fetma, liksom amning. Det mesta talar idag för att man kan lägga till ytterligare en positiv effekt av amning – nämligen att den verkar skydda mot utvecklingen av fetma.


Ta folkhälsoansvar i dag
Marknadsföring av snabbmat och kalorihaltiga drycker måste förändras till att stödja hälsosamma alternativ. Vi riskerar annars att livsmedelsindustrin kommer in i en trovärdighetskris när diabetes blir allt vanligare. I USA har man redan fått rättsfall där feta kräver skadestånd av livsmedelsindustrin, eftersom man inte tillräckligt väl varnat för riskerna. Kanske får viss mat samma märkning som tobak har idag? Låt oss slippa denna utveckling genom att vi alla redan idag tar vårt folkhälsoansvar och sprider en positiv attityd till de feta!

De kan inte rå för sin känslighet – allergi – mot kalorier. Vi måste därför solidariskt se till att vårt samhälle ger tillräckligt mycket utrymme för fysisk aktivitet, samtidigt som hälsosamma alternativ finns lätt tillgängliga för konsumenten.

IOTF's och EASO's rapport kan rekvireras via obesity@iotf.org. Se även deras hemsida www.iotf.org. IOTF är en del av International Association for the Study of Obesity (IASO). Både IASO och EASO har som huvuduppgift att arrangera regelbundna vetenskapliga möten och är registrerade som ideella organisationer. European Childhood Obesity Group är en ideell sammanslutning av forskare med inriktning på barnfetma (se www.childhoodobesity.net.)



Källa: IOTF (definitionen kan vara olika mellan länderna).


Referenser

1. Obesity in Europe. International Obesity Task Force, 2002.
http://www.iotf.org/media/euobesity.pdf

2. Tuomilehto J et al.Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.
N Engl J Med 2001;344:1343-50.

3. Flodmark CE. En familjeterapeutisk metod mot folksjukdomen fetma.
Starta behandling redan i 10 års åldern!
Läkartidningen 1996;93:2347-50.

4. Flodmark CE, Ohlsson T.
Fokus på fetma i familjen. In: Hansson K, Sundelin J, eds. Familjeterapi tillämpningar ur ett svenskt perspektiv.
Lund: Studentlitteratur 1995:54-74.

5. Burniat W, Cole TJ, Lissau I, Poskitt E, eds.
Child and Adolescent Obesity. Causes and Consequences. Prevention and Management.
London: Cambridge University Press, 2002.