Perspektiv

Information om socker och näring

Kostråd påverkar tandhälsan

Av Peter Lingström Odontologie doktor, Odontologiska fakulteten,Göteborgs Universitet.

Tandvårdspersonal har under årens lopp gett patienter de litet slentrianmässiga råden om att “undvika socker i maten“ och “endast äta 5 gånger per dag“. Under lång tid har dessutom diskussionen rörande kostens roll för karies varit fokuserad på socker och då framförallt sockerarten sackaros (vanligt socker). Med dagens kunskap vet vi att det odontologiska kostbudskapet är mer komplext än så, att generella råd bör undvikas, rekommendationerna utvidgas och att man bör utgå från den enskilda individens behov, förutsättningar och aktuella kariessituation.

En rad faktorer styr den enskilde individens val av mat. Utöver näringsfysiologiska anvisningar rörande fördelningen av energigivande näringsämnen finns idag medicinska rekommendationer om att man helst bör inta en mindre mängd mat vid ett större antal tillfällen. Vilken mängd och sorts mat som intas varierar starkt i relation till ålder liksom med sysselsättning. Sjukdomar och medicinering spelar en väsentlig roll. Vid ett flertal sjukdomar, bl.a. diabetes och kronisk njursjukdom, utgör kostrekommendationer en del av den medicinska behandlingen. Utbudet av produkter och platser där mat både kan inhandlas och intas tycks ständigt öka och “fast food“ är idag ett etablerat begrepp. Även om sockerintaget i Sverige under en längre tid har legat stadigt på 40 kg per person och år har en förskjutning skett från det direkta mot det indirekta sockerintaget. Detta innebär att vi idag förtär en procentuellt större andel produkter där socker i någon form ingår. Studier visar också att över 80% av den kost vi idag äter har genomgått någon form av processande inom industrin samt att över 40% av maten förtärs i en miljö utanför hemmet. Vårt matval styrs även av t.ex. ekonomi och religion. Den kulturella variation vi möter bland våra patienter ökar kostens mångfald. Att i denna mycket komplexa bild integrera det odontologiska kostbudskapet är ofta mycket svårt.

Många faktorer påverkar kariesrisken
Under årens lopp har forskare försökt peka på sambandet mellan kost och karies, men det har varit svårt att se en stark korrelation på populationsnivå. Detta beror inte på att maten saknar betydelse för kariessjukdomen. Dess roll i kariesprocessen är välkänd då kosten utgör en av de tre grundpelarna i den triad som krävs för utveckling av karies och där de andra två är värdorganismen/tanden och kariesframkallande bakterier. Dock är det svårt att i kliniska eller epidemiologiska studier renodla en enda faktor. Den risk ett livsmedel har för att utveckla en kariesskada styrs ju inte enbart av kostrelaterade faktorer såsom typ av kolhydrat, mängd och konsistens utan påverkas även starkt av individrelateradefaktorer såsom intags-frekvens, eliminationsförmåga och konsumtionssätt. Tvärtom kan de senare faktorerna vara helt avgörande för om en skada ska uppkomma eller ej. Skaderisken varierar även i relation till det individuella fluorintaget.

En god kunskap om kariesprocessen är nödvändig för att kunna föra en ingående diskussion kring den enskilda patientens kariessituation. De bakterier som ger upphov till karies finns framförallt i det dentala placket där de utgör huvuddelen av dess volym. Trots att en mängd bakterier deltar i nedbrytningen av maten har under årens lopp det
största intresset riktats mot mutansstreptokockerna och laktobacillerna. Dessa har båda förmågan att tillväxa och verka i en sur miljö och anses vara goda indikatorer i diagnostiken av kariessjukdomen. Så kallade fermenterbara (nedbrytningsbara) kolhydrater utgör energikällor för bakterierna i munhålan.

Vid konsumtion sker en snabb diffusion in i placket och vidare in i bakteriecellen där en nedbrytning sker. Förutom energi bildas vid denna metabolism även olika organiska syror, framförallt mjölksyra, ättikssyra och propionsyra, som restprodukter.

I samband med syraproduktionen frigörs vätejoner, vilket medför att surhetsgraden (pH) i plack förändras. Vid sjunkande pH ökar lösligheten av kalcium och fosfat i plackvätska och saliv, vilket leder till att balansen mellan tanden och den omgivande vätskefasen störs. Då pH-fallet når nedanför de kritiska nivåer då emaljen (pH 5,5-5,7) respektive dentinet (pH 6,0-6,2) kan ta skada sker en demineralisering av respektive yta. Den maximala pH-sänkningen ses i regel 5-10 minuter efter födointag även om en stark individuell variation föreligger - inte minst beroende på salivens mängd och sammansättning. Via salivens rengörande och buffrande system sker en borttransport och neutralisering av syrorna och en återgång till ursprunglig pH-nivå. I de allra flesta fall har en återgång skett inom 60 minuter, även om denna tid kan vara starkt förlängd - inte minst för individer med nedsatt salivsekretion och under nattetid.


Figur 1 visar förändring i dentalt plack hos en person med god salivsekretion efter intag av livsmedel med varierande kariesrisk.Tandemlajens kritiska pH-värde är 5,5-5,7 medan rotytans är 6,0-6,2.




Kolhydrater har varierande kariesrisk
Trots vad som ovan sagts har studier på människa (framförallt genom plack-pH-och demineralisationsstudier) och djur samt experimentella studier i laboratoriet belyst orsakssambandet mellan konsumtion av fermenterbara kolhydrater och karies. Av samtliga kolhydrater i maten kan munhålans bakterier metabolisera de enkla sockerarterna mono- och disackariderna fruktos, glukos, laktos, sackaros och maltos liksom polysackariden stärkelse. Dessa uppvisar en varierande kariesframkallande förmåga. pH-fallet i plack är relativt likartat efter intag av fruktos, glukos, maltos och sackaros, medan laktos ger något mindre uttalat pH-fall. Sackaros intar dock en speciell roll i kariesprocessen. Förutom den kraftiga syraproduktionen som kan ske ur sackaros beror det även på att den utgör substrat för s.k.lösliga och olösliga extracelluära polysackarider, vilka gynnar plackbildningen. Glukos och fruktos som inte kan utnyttjas på detta sätt har en mindre kariesframkallandeförmåga.

Laktos är mer komplicerad ur kariessynpunkt. Den ingår i mjölk och mjölkprodukter i kombination med bl.a. kalcium, fosfat och proteiner, vilka anses positiva ur tandhälsosynpunkt. Laktosinnehållande produkter anses därför ha en låg kariesrisk. Bakterier som orsakar karies har dock en förmåga att vid frekvent tillförsel öka syraroduktionen, s.k. adaptation.

Man bör därför vara uppmärksam på de barn som somnar in med välling i nappflaska eller de vuxna, speciellt med nedsatt salivsekretion, som intar mjölk nattetid utan efterföljande tandborstning. Stärkelsens kariesframkallande förmåga varierar starkt beroende på botaniskt ursprung och bearbetning före konsumtion och påverkas vidare av dess klibbighet och sackarosinnehåll. Kombinationen av stärkelse och socker har visat sig mer kariesframkallande än ren sackaros. Stärkelsemolekylen är i sin ursprungsform för stor för att kunna utnyttjas av de bakterier som ger upphov till karies och måste först spjälkas till mindre enheter av salivenzymet amylas.

Då bildas glukos, maltos, maltotrios och olika långa dextriner, vilka därefter kan utnyttjas i bakteriemetabolismen. Ifall stärkelsen före intag genomgått behandling av värme eller olika tillverkningsprocesser som extrudering, poppning, ångvalsning (vid tillverkning av snacksprodukter, barnmatsprodukter och frukostflingor) ändras den s.k.
gelatiniseringsgraden. Den genomgår då en rad förändringar och blir mer lättillgänglig för amylas,vilket i sin tur resulterar i kraftigare pH-fall. Stärkelsens kariesframkallande förmåga varierar därför starkt från en produkt till en annan.

Sockerfritt tugggummi bra för tänderna
Förutom typ av kolhydratär matens konsistens en viktig faktor för dess kariesframkallande förmåga där tuggstimulerande mat ökar salivsekretionen. Därmed ökas elimineringen av matrester och salivens buffring varför man, till skillnad från konsumtionen av klibbiga produkter, här får en snabbare återgång av plack-pH. Koncentrations- eller mängdskillnader har liten klinisk betydelse liksom innehållet av kariesskyddande ämnen såsom kalcium, protein, fosfat och fett. Ett problem är att ett högt antal produkter har ett dolt sockerinnehåll, dvs produkter som vid första anblicken anses ofarliga för tänderna kan vara sockerinnehållande. Detta gäller bl.a. frukostflingor
och många brödsorter. Speciellt svårt att skilja ut dessa produkter kan det vara för personer som invandrat från länder där socker varit mindrevanligt förekommande i dagliga matprodukter. Det finns idag en rad produkter som ej är sötade med vanliga sockerarter utan med olika sockerersättningsmedel. Beroende på vilken substans som används reduceras kariesrisken helt eller delvis. De delas in i kalorihaltiga och icke kalorihaltiga. Inom den förstnämnda gruppen återfinns bl.a. sockeralkoholerna xylitol, sorbitol, maltitol och mannitol samt invertsocker medan de syntetiska/artificiella sötningsmedlen ascesulfam, aspartam, cyklamat och sackarin ingår i den sistnämnda.

Av dessa substanser har xylitol visat sig ha den starkaste kariesreduce rande effekten då den inte alls kan utnyttjas i bakteriemetabolismen. Även om sorbitol kan brytas ner sker detta mycketlångsamt och risken för karies är därför mycket liten. Endast för muntorra personer, speciellt i kombination med blotlagda rotytor, kan det vara förenat med viss risk. Invertsocker, som bildas genom invertering (hydrolys) av sackaros och är en blandning av lika delar glukos och fruktos är mindre kariesframkallande än sackaros. De icke kalorihaltiga sockerersättningsmedlen, som tillförs i mycket små mängder på grund av sin intensivt söta smak, har inget eller mycket lågt energivärde. De är inte fermenterbara och kan därför inte ge upphov till karies och används i sacketter, strösötningsmedel, lightdrycker och andra sockerfria produkter.

Intagsfrekvensen viktigaste faktorn
Intagsfrekvensen anses idag vara den viktigaste faktorn för uppkomst av skada. En viss mängd godis konsumerat vid ett begränsat antal tillfällen innebär en låg risk för skada medan samma mängd utspritt under en stor del av dagen ger en hög risk. Det senare ger längre tid för demineralisering och endast korta perioder då tanden kan remineraliseras. Ett frekvent intag av kariesframkallande mat leder också till att antalet bakterier som kan ge upphov till karies ökar.

Detta medför att det dentala plackets syrabildande potential förhöjs, vilket i sin tur leder till ett större pH-fall och ökad risk för mineralförlust.

Inte bara vad eller hur ofta vi äter har betydelse för om en kariesskada skautvecklas eller ej.

En mängd livsstilsrelaterade liksom genetiska faktorer, där det för vissa säkerligen kan vara en kombination, är betydelsefullt. Saliven är som tidigare nämnts mycket väsentlig och utgör genom både mängd och sammansättning en viktig skyddsfaktor. En riklig salivproduktion innebär en god rengörande effekt med bl.a. borttransport av matrester. Via salivens olika buffrande system kan också bildade syror neutraliseras. Dessutom innehåller saliven en rad antibakteriella substanser som proteiner, glykoproteiner och enzymer, vilka anses ha en kariesskyddande effekt. Vidare innebär en god munhygien och frekvent fluortillförsel en minskad risk för skada.

Tandens mineralisering är också viktig ur kariessynpunkt. En god näringstillförsel under barndomen är betydelsefull för att erhålla en optimal tandbildning. I västerländska länder är svälttillstånd bland barn och ungdomar som kan påverka kariesrisken sällsynt, men vanligare förekommande i utvecklingsländer. Även om vissa individer har ett sämre grundskydd kan alla undvika skada. Problemet är bara att en del personer har mycket liten ”slarvmån” och måste vara mycket noga både med vad de stoppar in i munnen samt hur de sköter munhygien och fluortillförsel.

Referencer
Imfeld T.
Efficacy of sweeteners and sugar substitutes in caries prevention.
Caries Res 1993; 27:50-55 (suppl 1).

Jensen ME.
Diet and dental caries (review).
Dent Clin North Am 1999; 43(4):615-633.

Lingström P, Johansson I, Birkhed D.
Kost och karies. Tandläkartidningen 1997; 89:41-47.

Lingström P, Liljeberg H, Björck I, Birkhed D.
The relationship between plaque pH and glycemic index of various breads.
Caries Res 2000; 34(4):75-81.

Lingström P, van Houte J, Kashket S.
Food starches and dental caries.
Crit Rev Oral Biol Med 2000; 11(3):366-380.

Seow WK.
Biological mechanisms of early childhood caries.
Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26(1):8-27 (suppl 1).

van Houte J.
Role of microorganisms in caries etiology.
J Dent Res 1994; 73:672-681.