Perspektiv

Information om socker och näring


Kostundersökningar ska granskas kritiskt

Av Gunnar Johansson, docent, Institutionen för kostvetenskap, Umeå Universitet.

Den mat vi äter har stor betydelse för hälsa och välbefinnande. För att framtida studier ska kunna ge tillförlitlig information om sambandet mellan kost och hälsa är det viktigt att granska och förbättra de metoder som används i sådana undersökningar. En viktig grupp av metoder är de som används för att mäta
våra matvanor.


Kostundersökningar kan utföras av många olika anledningar. En anledning är att man vill få kunskap om olika gruppers kostvanor t ex barn på daghem, flickor i gymnasieskolan, skiftesarbetande män. Detta kan utföras av sociologiska, etnologiska eller marknadsföringsskäl eller för att undersöka om näringsmässiga problem förekommer inom en viss grupp.

Det kanske mest omskrivna användningsområdet är att studera effekter av kostvanor såsom undersökningar om eventuella samband mellan kost och olika sjukdomar, kost och prestationsförmåga etc. Ett exempel är studier om hur medelhavskost påverkar reumatism.

Ett tredje område är att undersöka effekter på kostvanor, t ex hur påverkas matvanorna vid politiska beslut som berör skatter, moms och subventioner på mat; hur förändras matvanorna vid kostrådgivning till patienter; hur påverkas matvanorna av olika skeden i livscykeln såsom graviditet, när man flyttar hemifrån eller pensionering; hur förändras matvanorna vid larmrapporter. Ett aktuellt exempel är hur konsumtionen av kött förändras vid larm om galna kosjukan.

Sedan genombrottet för de biologiska markörerna för kostintag på 1980-talet har man upptäckt att kostundersökningar inte alltid ger en sann bild av människors kostintag. En sammanställning av kostundersökningar visade att ungefär två tredjedelar av resultaten från kostundersökningarna bedömdes vara orimliga. Ungefär sex av tio kostregistreringar, nio av tio kostintervjuer (typ 24-timmars intervjuer) och två av tio av den kosthistoriska metoden visade på orimliga energiintag. Dessa nedslående resultat har under 1990-talet följts av artiklar som har belyst hur och varför felrapportering sker.

I ljuset av denna nya kunskap är det viktigt att diskutera både olika metoder och i vilka typer av de undersökningar som nämnts ovan som de kan användas. Denstörsta delen av felrapporteringar är underrapporteringar varför denna artikel huvudsakligen behandlar underrapporte-ringsproblematiken.

Kostundersökningsmetoder
Kostundersökningar kan indelas i prospektiva och retrospektiva nu-kostmetoder samt kostvanemetoder.

Nu-kostmetoder innebär inhämtande av uppgifter om den kost människor faktiskt äter (har ätit) vid ett specifikt tillfälle. En retrospektiv nu-kostmetod är 24-timmarsintervjun, där man frågar vad försökspersonen har ätit under det föregående dygnet. En prospektiv nu-kostmetod är kostregistreringen, där försökspersonen
registrerar den mat han/hon äter. Registreringen kan vara enbart kvalitativ, dvs utan portionsstorlekar eller vara kvantitativ, dvs med skattade eller vägda portionsstorlekar.

Metoder som mäter kostvanor brukar benämnas den kosthistoriska familjen. Då frågar man inte vad försökspersonen äter (har ätit) vid en specifik tidpunkt utan vad han/hon brukar äta såsom hur ofta äter du grönsaker, köttbullar etc. eller vad brukar du äta till frukost, lunch, mellanmål osv. Till denna grupp hör också olika typer av frekvensformulär som används i stora epidemiologiska undersökningar, ofta med 10.000-tals människor. Där radas olika livsmedel och maträtter upp och man får ange frekvens och portionsstorlek.

Ett stort problem med retrospektiva metoder är att människor har olika bra minne för vad och hur mycket de åt. Ett stort problem med prospektiva metoder är att många ändrar sina kostvanor när de vet att de ska undersökas.

Biologiska markörer för kostintag
För att kontrollera validiteten, dvs tillförlitligheten, i kostundersökningar av ovan nämnda metoder kan man använda sig av biologiska markörer. Biologiska markörer för kostintag är en markör i någon ”vävnad” som ger ett förutsägbart svar på ett givet kostintag. I detta sammanhang kan man se ”vävnad” i ett brett perspektiv, såsom urin, faeces, blod, naglar, fettbiopsier m.m. En biologisk markörär därmed oberoende av
uppgifter från försöksper-sonerna, vilket är viktigt i detta sammanhang.

En av de viktigaste biologiska markörerna är dubbelmärkt vatten (DLW) som biologisk markör för energiomsättningen. Man kan använda DLW för att validera det totala energiintaget ochde totala energiutgifterna. En stor fördel med denna valideringsmetod är att den är mycket enkel för försökspersonerna att använda och man kan på ett relativt exakt sätt mäta energiomsättningen i ”fritt” tillstånd, dvs under människors vanliga beteenden och aktiviteter.

Nackdelen med metoden är att den kräver personal med stor specialkunskap och att det dubbelmärkta vattnet liksom utrustningen för analyserna är mycket dyra. Totalt kan man få betala upp emot 7.000 kronor för att fåveta energiomsättningen hos en person. Detta gör att DLW-metoden endast kan användas i små studier.

En annan viktig biologisk markör är kväve i urin för proteinintaget. Fördelen med metoden, jämfört med DLW-metoden, är att den är relativt billig; någon hundralapp per prov. En nackdel med metoden är att man ofta behöver åtta 24-timmars urinprover för att bestämma kväve- (protein-) intaget på individnivå (ungefär ±10 % av individens normala kostintag), och det är inte alltid lätt att få personer att samla åtta kompletta dygnsvolymer urin. Samlar man en dygnsvolym per person i en studie kan man dock validera kostintaget på gruppnivå.

Effekter av felrapportering
Ovanstående och andra biologiska markörer har påvisat att kostundersökningar inte alltid ger korrekta kostdata. Det handlar oftast om en underrapportering av kostintaget. Denna felrapportering är tyvärr ofta olika i olika subgrupper och även olika med avseende på vilken typ av mat som felrapporteras.

Denna typ av systematiska fel försvårar tolkningar av studier där man försöker klargöra samband mellan kostfaktorer och biologiska effekter. Många studier visar t ex ett samband mellan ett högt BMI (övervikt) och ett lågt energiintag. Med DLW-metoden har man (givetvis) funnit att detta är ett falskt samband som förklaras av att de överviktiga underrapporterar i högre grad än normalviktiga. Man kan därför tänka sig att många av de studier vi ser om samband mellan kost och sjukdom är falska på grund av felrapportering i kostintaget. Detta skapar naturligtvis en förvirring i debatten om kostens betydelse för olika sjukdomar. Ett samband mellan t ex fettintag och en sjukdom kan inte upptäckas om fettintaget rapporterats felaktigt.

Vilka är underrapporterare?
Studier där man försöktkaraktärisera underrapporterare (personer som rapporterar/registrerar ett lägre kostintag jämfört med verklig konsumtion) visar att kvinnor underrapporterar oftare än män, att underrapportering är vanligast i åldersgrupper kring 50 år samt att underrapportering stiger med ökad BMI (övervikt). På senare tid har man också studerat psykologiska variabler i relation till underrapportering. Man har t ex funnit att människor med en skev kroppsuppfattning eller människor som är missnöjda med sin kropp har svårigheter att rapportera kostintaget riktigt och att i grupper där det finns ett magert kroppsideal tenderar människor att underrapportera sitt kostintag. Vilka som underrapporterar handlar också om vilka känslomässiga och moraliska värderingar om mat som människor har. Människor är i dag medvetna om att de kan bli värderade efter den mat de äter. De kan t ex bli betraktade som karaktärslösa om de äter mycket sötsaker. En finsk studie visade att andelen underrapporterare var högre 1992 jämfört med 1982, vilket kan tyda på att andelen underrapporterare ökar med tiden.

Vad underrapporteras?
Den mat människor äter under måltiderna brukarrapporteras relativt väl. Dessvärre är rapporteringsförmågan sämre för det som äts mellan måltiderna. Detta brukar leda till en selektiv underrapportering, dvs att viss mat rapporteras bättre eller sämre än annan.

Detta i sin tur leder till att rapporteringen av olika näringsämnen blir olika. I en studie rapporterades 88 % av det totala energiintaget, 101 % av proteinintaget, 91 % av fettintaget, 80 % av kolhydratintaget och 73 % av alkoholintaget.

Människor brukar ibland förenkla sina matvanor när de deltar i kostundersökningar så att den kost som registreras i kostundersökningen inte representerar den kost som de brukar äta. Detta medför att man får in kostdata som inte är typiska för personen ifråga och som därmed inte är intressanta och tyvärr vilseledande. Exempel på detta kan vara att när människor ska registrera sin kost väljer de enklare mat, äter gärna mat med standardiserat innehåll och storlek (t ex Big Mac), äter inte mat med okänt innehåll (t ex en gryträtt de inte lagat själva), hoppar över mellanmål, äter inte upp rester ur en kastrull, äter inte under matlagning, äter inte på restaurang när mat ska vägas m.m.

Kan vi lita på resultaten?
Svaret är både ja och nej. Tillförlitligheten beror på en mängd faktorer som om det är rätt metod till rätt målgrupp, individernas motivationsgrad, studiens syfte, typ av resultatvariabel som näringsämne, livsmedel, måltidsmönster m.m.

När det gäller det första användningsområdet nämnt i inledningen, beskrivning av gruppers kostvanor, så kan det t ex vara svårt att uttala sig om hur många som når upp till rekommendationerna för ett visst näringsämne när erhållna kostdata ofta innebär antingen en underskattning eller en överskattning.

Däremot kan man i en deskriptiv studie få veta en hel del om t ex tonårsflickors måltidsordning och livsmedelsval. Vissa grupper som t ex idrottsmän som är intresserade av kostens betydelse för prestationsförmågan kan vara mycket motiverade att utföra korrekta, sanningsenliga och arbetskrävande kostundersökningsmetoder såsom sju dagars vägd registrering.

När vi kommer till det andra användningsområdet, att undersöka effekter av kostvanor, så är en systematisk underskatt-ning eller överskattning inte något hinder för att rangordna individer efter intag av olika ämnen (som är en vanlig procedur i stora epidemiologiska undersökningar). Däremot är det problem när validiteten är olika
för olika individer inom den undersökta gruppen.

Till slut, för det tredje användningsområdet, att undersöka effekter på kostvanor, så är det möjligt att på gruppnivå finna skillnader i matvanor före och efter en viss händelse under förutsättning att man kan räkna med samma felkällor vid båda mättillfällena. Det är skillnaderna man är intresserad av och alltså inte de absoluta värdena för intag.

Det finns alltså ingen anledning att kategoriskt förkasta eller accepteraresultaten från kostundersökningar. Det handlar mer om att använda rätt metod vid rätt tillfälle, inse var begränsningar finns, inte övertolka resultat samt att utveckla och förbättra existerande kostundersökningsmetoder.

Lösningarna på problemen med felrapportering är inte lätta att finna, men ett ökat samarbete mellan kostvetare och beteendevetare är sannolikt nödvändigt för att förstå och lösa problemen. Vi äter som bekant inte enbart av näringsmässiga skäl, utan maten fyller även sociala och psykologiska behov. Vi kan äta för att vi är ledsna, besvikna, frustrerade, glada, sociala osv. Detta skapar problem för förmågan och viljan att rapportera korrekt.

Referencer
Black AE, Goldberg GR, Jebb SA, Livingstone MBE, Prentice AM.
Critical evaluation of energy intake data using fundamental principals of energy physiology: 2. Evaluating the results of dietary surveys.
Eur J Clin Nutr 1991;45(12):583-99.

Schoeller D.
Measurement of energy expenditure in free-living humans by using doubly labeled water.
J Nutr 1988;118(11):1278-89.

Bandini LG, Schoeller DA, Cyr HN, Dietz WH.
Validity of reported energy intake in obese and non-obese adolescents.
Am J Clin Nutr 1990;52(3): 421-5.

Isaksson B.
Urinary nitrogen output as a validity test in dietary surveys.
Am J Clin Nutr 1980;33(1): 4-5.

Bingham SA, Cummings JH.
Urine nitrogen as an independent validatory measure of dietary intake: a study of nitrogen balance in individuals consuming their normal diet.
Am J Clin Nutr 1985;42(6):1276-89.

Johansson G, Bingham S, Vahter M.
A method to compensate for incomplete 24-hour urine collections in nutritional epidemiology studies.
Public Health Nutr 1999;2(4):587-91.

Hirvonen T, Männistö S, Roos E, Pietinen P.
Increasing prevalence of underreporting does not necessarily distort dietary surveys.
Eur J Clin Nutr 1997;51(5): 297-301.

Stallone DD, Brunner EJ, Bingham SA, Marmot MG.
Dietary assessment in Whitehall II: the influence of reporting bias on apparent socioeconomic variation in nutrient intakes.
Eur J Clin Nutr 1997;51:815-825.

Johansson G, Wikman Å, Åhrén A-M, Hallmans G, Johansson I.
Underreporting of energy intake in repeated 24-h recalls related to gender, age, weight status, day of interview, education level, reported food intake, smoking habits and area of living.
Public Health Nutr (In Press).

Taren DL, Tobar M, Hill A, Howell W, Shisslak C, Bell I, Ritenbaugh C.
The association of energy intake bias with psychological scores of women.
Eur J Clin Nutr 1999;53(7):570-8.

Blundell JE.
What foods do people habitually eat? A dilemma for nutrition, an enigma for psychology.
Am J Clin Nutr 2000;71(1):3-5.

Poppitt SD, Swann D, Black AE, Prentice AM.
Assessment of selective underreporting of food intake by both obese and non-obese women in a metabolic facility.
Int J Obes 1998;22(4):303-11.

Vukovic N, Ritenbaugh C, Taren DL, Tobar M.
A qualitative study of participants’ experiences with dietary assessment.
J Am Diet Assoc 2000;100(9):1023-8.