Perspektiv

Information om socker och näring

Mat, kostvanor och tandhälsa

Av Peter Lingström, odont.dr., universitetslektor, Institutionen för Hälsovetenskaper, Högskolan Kristianstad samt docent, Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet.

Det finns en rad till synes små faktorer som för den enskilda individen kan ha stor betydelse för ifall en kariesskada ska utvecklas eller ej. Även om fluor har höjt det tröskelvärde vid vilket skada utvecklas är det viktigt att kostråd ges till personer med förhöjd risk att utveckla skada. Dessa bör innehålla råd om minskad intagsfrekvens,minskat totalt sockerintag, intag av vatten vid törst mellan måltider och nattetid, samt användning av produkter med sockerersättningsmedel. En enkel rekommendation är dessutom att ta ett sockerfritt tuggummi eller sugtablett i direkt anslutning till måltid vid de tillfällen då tandborstning ej kan ske. För personer med ökad känslighet för karies är det, förutom regelbunden tandborstning med fluortandkräm, dessutom viktigt med extra fluortillskott. Vad gäller kosten handlar det idag mindre om vilken produkt vi intar och i stället mer om individen och beteende i samband med intag!

Konsumtion av mat och dryck är komplext och uppvi- sar stora skillnader mellan olika individer. På samma sätt ses stor variation i dess inverkan på tandhälsan. Trots det ökade utbudet av sockerhaltiga produkter som iakttagits i västvärlden under de senaste årtiondena har den generella tandhälsan hos barn och ungdomar kraftigt förbättrats under motsvarande period. (Se tabell 1). Det genomsnittliga antalet karierade och fyllda tänder (DFT) var 1,1 hos 12-åringar i Sverige 2002, vilket kan jämföras med 3,1 för 1985. Även högre upp i åldrarna har tandhälsan förbättras med bland annat ett högre antal egna kvarvarande tänder hos den äldre delen av befolkningen. Denna förbättring i tandhälsa kan tillskrivas den ökade användningen av fluor, framförallt den regelbundna användningen av fluortandkräm, och insikten av en god munhygien.



Trots detta finns fortfarande ett stort antal individer vilka uppvisar omfattande kariesproblem. Inte sällan går det hos dessa personer att se ett samband med olika kariesassocierade biologiska och sociala faktorer som nedsatt salivsekretion, sjukdomar eller yrkessituation. Under senare år har forskningen även pekat på genetiska skillnader, vilket innebär att vissa personer har en ökad känslighet för att utveckla skada.

Under årens lopp har forskare försökt peka på kostens exakta betydelse för uppkomsten av en kariesskada. Man är idag helt överens om att intaget av fermenterbara kolhydrater ända sedan förhistorisk tid varit en viktig etiologisk faktor för karies. Dock är det i epidemiologiska och kliniska data svårt att ange dess exakta roll i dagens moderna samhälle och problem att på populationsnivå finna ett tydligt samband mellan sockerintag och karies. Detta hänger bland annat samman med de stora variationer i sockerintag som förekommer. Vår kost idag är mer komplex där vi intar allt mindre rent socker medan konsumtionen av sockerinnehållande drycker och andra livsmedel ökar samt att relationen mellan kost och karies förändrats i samband med den ökade användningen av fluor.

Syraproduktion – en central roll i kariesprocessen
Vår mat utgör i sig inte någon risk för skada av tandsubstans. I stället är det när den ingår som en av grundpelarna i den triad, där de andra två är värdorganismen d.v.s. tanden och kariesframkallande bakterier, som karies kan utvecklas. Själva kärnan i kariesprocessen utgörs av den bakteriella spjälkningen av nedbrytbara kolhydrater i det dentala placket. Under årens lopp har intresset främst riktats mot de s.k. mutansstreptokockerna och laktobacillerna, men det är idag välkänt att en lång rad andra bakterier i munhålan deltar i denna process. Gemensamt för alla dessa bakterier är att de har förmåga att tillväxa och verka i en sur miljö. De nedbrytningsbara kolhydraterna tjänstgör som energikälla för bakterierna.Vid konsumtion sker en snabb diffusion in i placket och vidare in i bakteriecellen där en nedbrytning sker. Förutom den energiomvandling som sker bildas vid denna metabolism även olika organiska syror, framförallt mjölksyra, ättiksyra och propionsyra, som restprodukter.

I samband med syraproduktionen frigörs vätejoner, vilket medför att surhetsgraden i plack förändras.Vid sjunkande pH ökar lösligheten av kalcium och fosfat i plackvätska och saliv, vilket leder till att balansen mellan tand och omgivande vätskefas störs(1). Då pH-fallet når nedanför de kritiska nivåerna för emalj (pH 5,5–5,7) respektive dentin (pH 6,0–6,2) kan dessa ta skada och en demineralisering av ytan ske. Den maximala pHsänkningen inträffar i regel 5–10 min efter intag. Via salivens rengörande och buffrande system sker därefter en borttransport och neutralisering av syrorna och en återgång till ursprunglig pH-nivå har i regel skett inom 60 minuter. En stark individuell variation i denna process föreligger vilken framförallt är relaterad till salivens mängd och sammansättning(2). För en muntorr individ liksom nattetid, när kroppen är i vila, tar det betydligt längre tid innan balansen är återställd. Även plackets mängd och sammansättning påverkar denna process. Detta kan förklara varför individer med dålig munhygien löper större risk för att utveckla karies vid ett högt sockerintag(3).

Olika kolhydrater – olika kariesrisk
Av de kolhydrater som förtärs kan de orala bakterierna metabolisera mono- och disackariderna fruktos, glukos, laktos, sackaros och maltos liksom polysackariden stärkelse. Sackaros intar dock en speciell roll i kariesprocessen(4). Förutom en kraftig syraproduktion ur sackaros utgör den även substrat för s.k. lösliga och olösliga polysackarider, vilket framförallt gynnar plackbildningen. Glukos och fruktos kan inte utnyttjas på detta sätt och har följdaktligen en lägre kariesframkallande förmåga. Även laktos, som återfinns i mjölk och mjölkprodukter, anses ha en lägre kariogen potential. Detta även tack vare innehållet av kalcium, fosfat och proteiner, vilka har en skyddande effekt. Dock kan bakterierna vid frekvent tillförsel av laktos lära sig att utnyttja denna mer effektivt resulterande i en något ökad syraproduktion, s.k. adaptation(5). Stärkelse har visat sig uppvisa stor variation när det gäller dess kariesframkallande förmåga. Detta är till viss del relaterat till dess botaniska ursprung men framförallt till den bearbetning produkten har genomgått före konsumtion där en kraftigare bearbetad produkt bryts ner snabbare(6). En kombination av socker och stärkelse har i studier visat sig vara mer kariesframkallande än ren sackaros(7). Stärkelsens klibbighet gör att sockret stannar kvar längre i munnen.

Betydelse av intagsfrekvens
Ett livsmedels exakta roll i kariesprocessen varierar i relation till olika livsmedelsrelaterade faktorer som vilken mängd/koncentration som konsumeras, dess innehåll av skyddande ämnen (t.ex. proteiner, kalcium, fosfat, fluor) liksom fysikaliska och kemiska egenskaper (vätska/ fast livsmedel, klibbighet, löslighet, buffrande förmåga). Man har i studier försökt rangordna livsmedel från låg till hög risk i relation till kariessjukdomen, men den viktigaste faktorn för utvecklingen av karies finns inom 25 individen. Här har intagsfrekvensen störst betydelse och kan vara helt avgörande för ifall skada ska uppkomma eller ej. En hög intagsfrekvens innebär längre tid för demineralisering och endast korta perioder då tanden kan remineraliseras. Andra individrelaterade faktorer av betydelse är konsumtionsmönster, intag innan sänggående eller nattetid utan efterföljande tandborstning. Individens förmåga att transportera bort ett livsmedel eller dryck ur munhålan, s.k. elimination, är ytterligare en faktor av stor betydelse. Denna hänger framförallt samman med salivmängd(7). Vid långvarig förhöjd sockertillförsel sker också en förändring av bakteriefloran, vilket på sikt innebär en ekologisk förskjutning mot mer syraresistenta bakterier(8). Resultaten blir en totalt högre syraproduktion och ökad risk för karies. Saliven utgör en betydelsefull faktor och en nedsatt salivsekretion innebär att tiden det tar innan ett livsmedel elimineras ur munhålan är kraftigt förlängd. Detta är också vad som sker under natten när vi är i vila. En lägre salivmängd innebär också minskad skyddande effekt via salivens olika buffrande neutraliserande system och dess innehåll av antibakteriella substanser(9).

Frätskador på tänderna
I samband med intag av fasta livsmedel och drycker finns inte bara risk för utveckling av karies utan även erosionsskador(10). Erosion är resultatet av en kemisk påverkan av sura substanser utan involvering av bakterier. En kraftig ökning av erosionsskador har under senare år iakttagits, inte minst bland barn och ungdomar. Detta tillskrivs framförallt den ökade konsumtionen av sura drycker. Ur denna aspekt är det ingen skillnad på sockerinnehållande eller sockerfria produkter. Liksom i relation till kariesskadan finns det en rad livsmedelsrelaterade faktorer (t.ex. innehåll av buffrande substanser) och individrelaterade faktorer som kan påverka skaderisken. Återigen är frekvens och konsumtionssätt tungt vägande individrelaterade faktorer. De personer som håller kvar drycken länge i munnen löper större risk för att utveckla skada jämfört med de där den snabbt sväljs ner(3). Utöver kosten utgör sura uppstötningar, frekventa kräkningar och alkalisk miljö andra bidragande faktorer.

Förändrad konsumtion i det moderna samhället
Det moderna samhället har skapat nya konsumtionsmönster där frekvent intag av dryck i samband med stillasittande datorarbete inte är en ovanlighet. För idrottare finns idag en rad energidrycker att inta i samband med fysisk aktivitet. Snabbmat och olika engångsförpackningar, som mugg med förslutbart lock, medför att dryck och föda kan konsumeras i en rad olika miljöer. Dessa konsumtionssätt kan alla bidra till en förhöjd intagsfrekvens.Alltfler personer får dessutom kostråd, ofta innebärande att de ska äta mindre mängd mat oftare, som ett komplement till den traditionella medicinska behandlingen. För personer med annan kulturell bakgrund kan en inflyttning till de nordiska länderna innebära ökad tillgång till sockerhaltiga produkter och svårigheter att identifiera bra produkter med lågt sockerinnehåll på marknaden.

Det är i diskussionen med den enskilda individen många gånger svårt att samla information rörande alla de faktorer som påverkar uppkomsten av karies- eller erosionsskada.Viktigt är dock att i dessa samtal ha den enskilda individen i fokus och diskutera kring både vad som förtärs och hur intag sker.


Referenser
1. ten Cate JM, Larsen MJ, Pearce EIF, Fejerskov O. Chemical interactions between the tooth and oral fluids. In: Fejerskov O, Kidd E, editors. Dental Caries.The Disease and its Clinical Management. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2003:49-69.

2. Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relationships between medication intake, complaints of dry mouth, salivary flow rate and composition, and the rate of tooth demineralization in situ. Arch Oral Biol 2001;46:413-423.

3. Sundin B, Granath L, Birkhed D.Variation of posterior approximal caries incidence with consumption of sweets with regard to other caries-related factors in 15-18-year-olds. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:76-80.

4. Neff D. Acid production from different carbohydrate sources in human plaque in situ. Caries Res 1967;1:78-87.

5. Birkhed D, Imfeld T, Edwardsson S. pH changes in human dental plaque from lactose and milk before and after adaptation. Caries Res 1993;27:43-50.

6. Lingström P, van Houte J, Kashket S. Food starches and dental caries. Crit Rev Oral Biol Med 2000;11:366-380.

7. Lingström P, Birkhed D. Plaque pH and oral retention after consumption of starchy snack products at normal and low salivary secretion rate. Acta Odontol Scand 1993;51:379-388.

8. van Houte J. Role of micro-organisms in caries etiology. J Dent Res 1994;73:672-681.

9. Tenovuo J. Salivary parameters of relevance for assessing caries activity in individuals and populations. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:82-86.

10. Lussi A, Jaeggi T, Zero D.The role of diet in the aetiology of dental erosion. Caries Res 2004;38(suppl 1):34-44.

11. Johansson A-K, Lingström P, Imfeld T, Birkhed D. Influence of drinking method on tooth surface pH in relation to dental erosion. Eur J Oral Sci 2004;112:484-489.